Приложение к Постановлению от 30.12.2015 г № 3699-П Административный регламент
Образец заявления (лицевая сторона)
Начальнику управления по социальной
политике администрации города Оренбурга
_______________________________________
(Ф.И.О)
от ____________________________________
_______________________________________
проживающего(ей) по адресу: ___________
______________________________________,
телефон: _____________________________,
паспорт: _________ N __________________
_______________________________________
_______________________________________
(когда, кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией
(аргументировать) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г.
_______________ (подпись)
Заявление принял: ____________________, N регистрации в журнале ___________
(Ф.И.О. специалиста)
"__" ____________ 20__ г.
_______________ (подпись)
(оборотная сторона заявления)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, даю свое согласие на обработку (неавтоматизированным способом),
распространение и использование моих персональных данных, в целях
предоставления материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией
(постановление администрации города Оренбурга от 26.09.2012 N 2471-п), а
именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных.
Персональные данные, на обработку которых даю свое согласие, включают в
себя: фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, адрес места
жительства, телефон, сведения о доходах, паспортные данные, копию паспорта,
фотографию, фамилию, имя, отчество, дату рождения, сведения об
инвалидности, сведения о составе семьи, сведения о месте работы/учебы и
сведения о доходах членов моей семьи, документы, подтверждающие наличие
трудной жизненной ситуации.
Я даю свое согласие на передачу моих персональных данных третьим лицам
(Операторам) с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от
несанкционированного доступа, а именно:
Управлению по социальной политике
администрации города Оренбурга,
460021, г. Оренбург, проезд Знаменский, 1/1
(наименование Оператора, адрес)
_______________________________________________________________________
(наименование Оператора, адрес)
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует
постоянно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством подачи
письменного заявления.
"____" __________ 20___ ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)Заместитель
Главы администрации
города Оренбурга
по социальным вопросам
В.В.СНАТЕНКОВА