Приложение к Закону от 12.05.2004 г № 1153/177-III-ОЗ Сведение

Подписной лист выборы главы муниципального образования (другого выборного должностного лица местного самоуправления) «_» года __________________________________ (наименование муниципального образования)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение независимым кандидатом
на  должность   главы    муниципального  образования  (другого  выборного
должностного   лица    местного   самоуправления)  гражданина  Российской
Федерации ____________________________, родившегося ____________________,
работающего __________________, проживающего ___________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Адрес местожительства	Серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
_______________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, адрес местожительства, серия, номер
     и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,
          собиравшего подписи, его собственноручная
                  подпись и дата ее внесения)
     Кандидат: ________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
                                  и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с настоящим Законом.