Приложение к Приказу от 01.08.2017 г № 402

                                         В ________________________________
                                         От _______________________________
                                         Дата рождения __.__.___
                                         Паспорт гражданина России: ___ N
                                         Выдан: __.__.___
                                         __________________________________
                                         Проживающего(ей) по адресу:
                                         индекс,
                                         __________________________________
                                         _________________________________.
                                         Телефон: _________________________
                                         Заявление N
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении государственной услуги по назначению
          "Областная надбавка к пенсиям вдов и родителей погибших
           (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров
                    ордена Трудовой Славы 3-х степеней"
    Прошу  назначить (перерасчитать) МСП "Областная надбавка к пенсиям вдов
и  родителей  погибших (умерших) Героев Социалистического Труда и кавалеров
ордена  Трудовой Славы 3-х степеней" в соответствии с НПД "Указ Губернатора
Оренбургской  области  от  07.07.2009  N  140-ук "Об установлении областной
надбавки   к   пенсиям   вдов   и   родителей   погибших  (умерших)  Героев
Социалистического труда и кавалеров ордена Трудовой славы 3-х степеней", на
основании   категории:   "Вдовы   и   родители  погибших  (умерших)  Героев
Социалистического Труда и кавалеров ордена Трудовой Славы 3-х степеней".
    Прошу перечислять выплату:
    - почтовое отделение __________________________________________________
    - кредитное учреждение ________________________________________________
    К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Доверенность
2.	Заверенная копия свидетельства о заключении брака
3.	Свидетельство о смерти
4.	Удостоверение Героя Социалистического труда
5.	Удостоверение к ордену Трудовой Славы I степени
6.	Удостоверение к ордену Трудовой Славы II степени
7.	Удостоверение к ордену Трудовой Славы III степени

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.
Обязуюсь  своевременно  (не  позднее   чем  в месячный срок) сообщить о
наступлении   обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  назначения  или
прекращение выплаты.
Излишне  выплаченные  по  вине заявителя суммы надбавки (предоставление
заведомо   недостоверных  сведений,  сокрытие  обстоятельств,  влияющих  на
определение   права   и   размер   выплаты  и  т.д.)  удерживаются  в  счет
осуществления выплаты компенсации в следующих месяцах. В случае прекращения
выплаты,  оставшаяся  задолженность  взыскивается  в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации.

готовыедокументыпрошувыдатьмне/представителю(приналичии

доверенности)  лично, в электронной форме (посредством направления в личный
кабинет заявителя) (нужное подчеркнуть);

прошуинформироватьменяоходеисполненияуслуги(получения

результата    услуги)   через   единый  личный   кабинет   интернет-портала
www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐

прошупроизвестирегистрациювЕСИА;

прошуподтвердитьрегистрациюучетнойзаписивЕСИА;

прошувосстановитьдоступвЕСИА(длязаявителей,ранее

зарегистрированных в ЕСИА).
"___" ____________ 20__ г. ____________________________________________
(подпись заявителя, расшифровка)
Документы принял:
"__" _______ 20__ г. _____________________      __________________________
(подпись специалиста)         (фамилия специалиста)
─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. ___________________ приняты.
(Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста, принявшего документы (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина
Я, _______________________________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество)
Паспорт гражданина России: серия ______ N ____ выдан ______________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
(когда и кем)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
настоящим            даю        свое      согласие      на        обработку
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес оператора)
моих  персональных  данных  и  подтверждаю,  что,  давая  такое согласие, я
действую осознанно и в своих интересах.
Согласие дается мною с целью ______________________________________________
(цель обработки персональных данных)
и распространяется на следующую информацию: _______________________________
___________________________________________________________________________
(перечень персональных данных)
а  также  даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных
данных,  касающихся  гражданства,  национальной  принадлежности,  состояния
здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).
Настоящее  согласие  предоставляется  на осуществление любых действий в
отношении  моих  персональных  данных,  которые  необходимы или желаемы для
достижения   указанных   выше   целей,   включая  (без  ограничения)  сбор,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),
использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание,
блокирование,  уничтожение,  трансграничную передачу персональных данных, а
также  осуществление  любых  иных  действий с моими персональными данными в
соответствии  с  федеральным законодательством как с использованием средств
автоматизации, так и без такового.
Указанные  в  согласии  персональные  данные  передаются  оператору для
обработки (указать наименование) в:

кредитнуюорганизацию___________________________________________

почтовоеотделение______________________________________________

_________________________________________________________________

Настоящее  согласие  вступает  в  силу со дня подписания и действует до
достижения   указанной   цели   обработки  и  последующего  срока  хранения
документов, установленного законодательством Российской Федерации.
Я   оставляю   за   собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством
составления соответствующего письменного документа.
В  случае  получения  моего  письменного  заявления  об  отзыве  настоящего
согласия            на          обработку      персональных          данных
_____________________________________________________
обязан  прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для
завершения предоставления государственной услуги.
Контактный(ые) телефон(ы) ________________________________ и почтовый адрес
___________________________________________________________________________
Подпись субъекта персональных данных __________ "___" ____________ 20__ г."