Приложение к Приказу от 26.07.2017 г № 84
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
__________________________ "____" ___________________ 20____ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
___________________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N ________
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ________________________ проверка в отношении: _____________
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
Дата и время проведения проверки:
"____" ___________________ 20____ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
(заполняется в случае проведения проверок филиалов,
представительств, обособленных структурных подразделений
юридического лица или при осуществлении деятельности
индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Продолжительность __ "____" ___________________ 20____ г. с __ час. __ мин.
до __ час. __ мин. Продолжительность ______________________________________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов,
представительств, обособленных структурных подразделений
юридического лица или при осуществлении деятельности
индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования
проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований и условий (с указанием
положений (нормативных) правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля
(надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _____________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами
государственного контроля (надзора), внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ ____________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами
государственного контроля (надзора), отсутствует (заполняется при
проведении выездной проверки):
______________________ ____________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Прилагаемые к акту документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
должность руководителя, иного должностного лица
или уполномоченного представителя юридического лица)
"____" ___________________ 20____ г.
___________________________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)