Приложение к Приказу от 26.07.2017 г № 84
Заместителю министра экономического развития
промышленной политики и торговли
Оренбургской области
____________________________________________
(Ф.И.О. заместителя министра)
Заявление
о выдаче лицензии на осуществление деятельности
по заготовке, хранению, переработке и реализации
лома черных, цветных металлов
Заявитель _________________________________________________________________
(для юридического лица - полное наименование
___________________________________________________________________________
(если имеется, сокращенное наименование),
___________________________________________________________________________
организационно-правовая форма, (юридический адрес)
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, местожительство)
Номер телефона (факса), адрес эл. почты ___________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
(для юридического лица - регистрационный номер записи
___________________________________________________________________________
о создании юридического лица, дата выдачи, кем поставлено на учет;
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя - номер записи
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
дата выдачи, кем поставлен на учет)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер, когда и кем выдано свидетельство)
просит выдать лицензию на осуществление деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома черных и цветных, металлов на
территориально обособленных объектах, расположенных по адресам:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины _________________________________________
___________________________________________________________________________
Документы согласно описи прилагаются.
Заместитель директора _______________________ ____________ ________________
(должность руководителя (подпись) (инициалы,
юр. лица, ИП, фамилия)
лица по доверенности)
"___" __________ 20__ г. М.П. (при наличии печати)
Заявление и прилагаемые к нему согласно описи документы приняты.
"___" __________ 20__ г.
Наименование должностного лица,
принявшего документы __________________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии
доверенности): лично, в электронной форме (посредством направления в личный
кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru) (регистрация на интернет-портале
www.gosuslugi.ru, в ЕСИА, ИМЕЕТСЯ) (нужное подчеркнуть).
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения
услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет
интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных
в ЕСИА),
┌───┐┌───┐┌───┐ ┌───┐┌───┐┌───┐ ┌───┐┌───┐┌───┐ ┌───┐ | |