Приложение к Приказу от 26.07.2017 г № 84
Заместителю министра экономического развития
промышленной политики и торговли
Оренбургской области
____________________________________________
(Ф.И.О. заместителя министра)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу прекратить действие лицензии ___________, рег. N _______ от _________
Информация о заявителе
___________________________________________________________________________
(для юридического лица - полное наименование
___________________________________________________________________________
(если имеется, сокращенное наименование),
___________________________________________________________________________
организационно-правовая форма, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
паспортные данные
(серия, номер, кем и когда выдан, местожительство)
Номер телефона (факса), адрес эл. почты ___________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
(для юридического лица - регистрационный номер записи
___________________________________________________________________________
о создании юридического лица, дата выдачи, кем поставлено на учет;
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя - номер записи
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
дата выдачи, кем поставлен на учет)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер, когда и кем выдано свидетельство)
Документы согласно описи прилагаются.
____________________________________ ________________ ____________________
(должность руководителя юр. лица, ИП, (подпись) (инициалы, фамилия)
лица по доверенности)
"____" ___________________ 20____ г. М.П. (при наличии печати)
Заявление и прилагаемые к нему согласно описи документы приняты.
"____" ___________________ 20____ г.
Наименование должностного лица,
принявшего документы __________________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии
доверенности): лично, в электронной форме (посредством направления в личный
кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru) (регистрация на интернет-портале
www.gosuslugi.ru, в ЕСИА, ИМЕЕТСЯ) (нужное подчеркнуть).
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения
услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет
интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных
в ЕСИА)
┌───┐┌───┐┌───┐ ┌───┐┌───┐┌───┐ ┌───┐┌───┐┌───┐ ┌───┐ | |