Приложение к Приказу от 26.07.2017 г № 84

                               Заместителю министра экономического развития
                                           промышленной политики и торговли
                                                       Оренбургской области
                               ____________________________________________
                                              (Ф.И.О. заместителя министра)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать заверенную копию лицензии ________, рег. N _____ от _______ г.
Количество _______ шт.
Информация о заявителе
___________________________________________________________________________
               (для юридического лица - полное наименование
___________________________________________________________________________
                 (если имеется, сокращенное наименование),
___________________________________________________________________________
             организационно-правовая форма, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
      (для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
                             паспортные данные
            (серия, номер, кем и когда выдан, местожительство))
Номер телефона (факса), адрес эл. почты __________________________________,
ОГРН ______________________________________________________________________
           (для юридического лица - регистрационный номер записи
___________________________________________________________________________
    о создании юридического лица, дата выдачи, кем поставлено на учет)
___________________________________________________________________________
            (для индивидуального предпринимателя - номер записи
___________________________________________________________________________
      о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
                    дата выдачи, кем поставлен на учет)
ИНН ______________________________________________________________________,
        (идентификационный номер, когда и кем выдано свидетельство)
Документы согласно описи прилагаются.
_____________________________________  _______________ ____________________
(должность руководителя юр. лица, ИП,     (подпись)     (инициалы, фамилия)
       лица по доверенности)
"____" ___________________ 20____ г.          М.П. (при наличии печати)