Приложение к Постановлению от 14.07.2017 г № 1373-П

                                      Наименование органа
                                      предоставляющего муниципальную услугу
                                      _____________________________________
                                      Сведения о заявителе:
                                      _____________________________________
                                                    (Ф.И.О.)
                                      документ, удостоверяющий личность:
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                           (вид документа, серия, номер)
                                      _____________________________________
                                      (кем, когда выдан, код подразделения)
                                      Контактная информация:
                                      тел. ________________________________
                                      эл. почта ___________________________
                                      адрес места жительства ______________
                                 Заявление
                   о предоставлении муниципальной услуги
1. Прошу представить:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                         (излагается суть запроса)
2. Приложение: опись прилагаемых документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________    ____________________    ___________________________
      (дата)                  (подпись)                   (Ф.И.О.)