Распоряжение администрации Оренбургской области от 17.06.1994 № 446-р
О реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" на территории области
АДМИНИСТРАЦИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИР А С П О Р Я Ж Е Н И ЕN 446-р от 17.06.94О реализации Закона РФ"О медицинскомстраховании граждан вРФ" на территорииобласти Во исполнение нормативных документов Правления и исполнительнойдирекции Федерального Фонда обязательного медицинского страхованиянаселения Оренбургской области: 1. Утвердить программу обязательного медицинского страхованиянаселения Оренбургской области на 1994 год. (Приложение 1). 2. Утвердить размер платежей на обязательное медицинскоестрахование неработающих граждан на 2 квартал 1994 год. (Приложение2). 3. Утвердить Правила обязательного мед. страхования населенияОренбургской области на 1994 год. (Приложение 3). 4. Для практической реализации обязательного мед. страхованияна территории области создать комиссию по согласованию тарифов намед. и иные услуги по программе обязательного страхования.(Приложение 4). 5. Контроль за исполнением данного распоряжения и координациидеятельности комиссии по согласованию тарифов на медицинские и иныеуслуги по программе обязательного медицинского страхования возложитьна заместителя главы администрации области А.Г. Иванову. Первый заместитель главы администрации А.И. Зеленцов Приложение N 1 к распоряжению главы администрации области N 446-р от 17.06.94 ПРОГРАММА обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области на 1994 год Областная программа обязательного медицинского страхованиянаселения Оренбургской области определяет объем и условия оказаниямедицинской и лекарственной помощи населению, порядок обеспечениягарантированной оплаты этой помощи за счет средств обязательногомедицинского страхования. Основой областной программы обязательного медицинскогострахования является гарантированный государством объем медицинской илекарственной помощи, предусматривающий оказание количественнорегламентированных медицинских и медико-социальных услуг в областипрофилактики, диагностики и лечения заболеваний. Контроль качества, сроков предоставления и объема медицинскойпомощи осуществляется (в соответствии с условием договора наобязательное медицинское страхование) страховой медицинскойорганизацией, областным Фондом обязательного медицинскогострахования, а также соответствующим органом управленияздравоохранением. Лечебно-профилактические учреждения реализуют программыдобровольного страхования без ущерба для областной базовой программы. Областная программа включает в себя перечень видов медицинскихлуг, гарантированных населению; условия, в которых они реализуются;технологию их выполнения в виде медико-экономических стандартов(приложение к настоящей программе), утвержденных отделомздравоохранения администрации области и типовые правила обязательногомедицинского страхования граждан Оренбургской области. Жителям области за счет средств обязательного медицинскогострахования ГАРАНТИРУЕТСЯ: 1. Обеспечение первичной медико-социальной помощи, включающей: 1.1. Доврачебную помощь и помощь на дому. 1.2. Диагностику, лечение и профилактику заболеваний вамбулаторно-поликлинических условиях, консультации специалистов,прививки, профилактические мероприятия детям и подросткам до 18 лет,дородовый и послеродовый патронаж, контрацепция, прерываниебеременности в ранние сроки. 1.3. Восстановительное лечение, реабилитацию и динамическоенаблюдение детей и подростков, инвалидов, участников ВеликойОтечественной войны и приравненных к ним лицам, участников войны вАфганистане, участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС. 1.4. Стоматологическую помощь: - лицам до 18 лет, студентам и учащимся очных форм обучения,инвалидам, пенсионерам, беременным, женщинам, имеющим детей ввозрасте до трех лет (в полном объеме); - хроническим больным при наличии медицинских показаний (заисключением протезирования); - неотложная стоматологическая помощь больным при: остром пульпите; остром переодонтите; периостите; кровотечении после экстракции зуба; травмах; не осложненном кариесе; гингивитах; заболеваниях слизистой оболочки полости рта: новообразованиях челюстно-лицевой области. 2. Стационарная помощь: 2.1. Больным: - острыми заболеваниями и обострением хронических, травмами,ожогами, отравлениями, нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивнойтерапии и круглосуточном наблюдении, требующим оперативного лечения,трансплантации органов и тканей, гемодиализа; - детям от 0 до 14 лет (в полном объеме): - онкологическим больным; - при беременности и родах; - абортах по медицинским и социальным показаниям; - плановая госпитализация с целью проведения диагностическихисследований и лечения, требующих стационарного режима. 3. Все виды неотложной медицинской помощи, а также стационарнаяпомощь в указанных объемах, производится вне зависимости от местапроживания и прописки за счет средств страховой компании,застраховавшей больного; в случае отсутствия возможности выяснения адреса постоянногоместа жительства и страховой компании - затраты на лечение больноговозмещаются из резервных средств областного Фонда обязательногомедицинского страхования. 4. Страховая организация возмещает затраты на оказаниемедицинской помощи по случаям острых профессиональных отравлений изаболеваний, производственных травм за счет средств предприятий,организаций и учреждений (независимо от форм собственности),допустивших возникновение профессионального заболевания, отравления ипроизводственной травмы. 5. Условия, в которых реализуется областная программаобязательного медицинского страхования: 5.1. Для амбулаторно-поликлинических учреждений: - выбор пациентом поликлиники, участкового врача (врача общейпрактики), врачей других специальностей с учетом их согласия; - наличие очередности плановых больных на прием к врачу; - отдельные диагностические исследования, консультативнуюпомощь; - осмотр больных на дому врачами "узких" специальностей, какправило, после осмотра участкового врача (врача обшей практики) приналичии медицинских показаний и невозможности по состоянию здоровьярешается лечащим врачом) самостоятельно посетить лечебное учреждение; - время, отведенное на прием больного в поликлинике,определяется действующими расчетными нормативами и утверждается вконкретном учреждении. 5.2. Для стационарных учреждений: - выбор пациентом стационара среди ЛПУ, имеющих договорыстраховой организацией, кроме специализированных отделенийклинических больниц, куда больные госпитализируются, как правило, приналичии медицинских показаний по направлениям лечащих врачей с учетоммнения пациента; - наличие очередности на плановую госпитализацию; - госпитализация в палату на 4 и более мест; - прикрепление лечащего врача, среднего медицинского работника,оперирующего хирурга (при плановом лечении), врача-консультанта всоответствии с действующим распорядком работы структурногоподразделения с учетом мнения пациента и согласия медицинскогоработника; - обеспечение больных питанием согласно физиологических норм исреднеобластных финансовых нормативов; - предоставление больным поста индивидуального ухода помедицинским показаниям; - обеспечение койкой и питанием матери, госпитализированной сребенком в возрасте до 3 лет, а также при наличии у ребенкамедицинских показаний для ухода; - обследование и лечение родителей, госпитализированных сдетьми, при наличии медицинских показаний; - перевод в лечебно-профилактическое учреждение более высокогоуровня по медицинским показаниям; - наличие вспомогательных помещений, дающих возможностьсоблюдать правила личной гигиены. 5.3. Соблюдение больными правил внутреннего распорядкалечебно-профилактического учреждения и предписаний врача. 5.4. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинскогоназначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной помощиосуществляется за счет страховых взносов по обязательномумедицинскому страхованию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях- по утвержденным нормативам за счет страховых средств, остальное -за счет иных средств граждан. Льготы по организации медицинской и лекарственной помощиотдельным контингентам населения определяются действующим натерритории Российской Федерации законодательством. Приложение N 2 к распоряжению главы администрации области N 446-р от 17.06.94 РАСЧЕТ размера платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан на II квартал 1994 года Расчетный среднедушевой тариф (размер платежей на обязательноемедицинское страхование неработающих граждан) на обязательноемедицинское страхование на одного жителя на 1 квартал 1994 годасоставил 2065 рублей. В соответствии с Приказом Федерального Фонда ОМС N 16 от 14апреля 1994 г. " О расчете тарифов на медицинские и иные услуги всистеме обязательного медицинского страхования граждан" и письмомМинистерства финансов РФ от 23 декабря 1993 года N 2-02-05 "О порядкеи сроках разработки показателей Федерального бюджета РоссийскойФедерации на 1994 год" и структурой цены на медицинские услуги попрограммам обязательного медицинского страхования месячныйнедифференцированный среднедушевой тариф (размер платежей наобязательное медицинское страхование неработающих граждан) составит -2870 рублей в месяц на одного застрахованного.----------------------------------------------------------------- ¦кварт-ый ¦ уд. ¦ коэффициент ¦индекс ¦ вес ¦ пересчета ¦ ¦ в % ¦-----------------------------------------------------------------оплата труда 1,25 40,0 0,50материальные затраты 1,46 50,4 0,74питание 1,54 9,6 0,15 1,39Кинд. = 0.4 х 1,25 + 0,504 х 1,46 + 0,096 х 1,54 = 1,392065 х 1,39 = 2870 рублей. Приложение N 3 к распоряжению главы администрации области N 446-р от 17.06.94 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ НА 1994 ГОД I. Общие положения 1.1. Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС)населения Оренбургской области организуется в соответствии с ЗакономРФ "О медицинском страховании граждан в РСФСР", и других нормативныхактов по обязательному медицинскому страхованию. 1.2. Правила обязательного медицинского страхования,разработанные и утвержденные в соответствии с "Типовыми правиламиобязательного медицинского страхования", утвержденными исполнительнойдирекцией Федерального Фонда обязательного медицинского страхования 1декабря 1993 года, Решением Малого Совета областного Совета народныхдепутатов N 26-МС от 14.04.93 г. и Положением об областном Фондеобязательного медицинского страхования, регулируют отношения всистеме обязательного медицинского страхования и устанавливают общиедля территории области требования к обязательному медицинскомустрахованию граждан. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в РФ" населению области гарантируетсяпредоставление медицинской помощи и ее оплата через системуобязательного медицинского страхования в объемах и на условияхутверждаемой органами исполнительной власти области областнойпрограммы обязательного медицинского страхования. Областная программа обязательного медицинского страхованияграждан предусматривает виды и условия оказания медицинской илекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и переченьмедицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы,требования к медицинской помощи и предельные тарифы на медицинские ииные услуги (медико-экономические стандарты), утвержденные и принятыев установкам порядке. 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхованиявыступает областной Фонд обязательного медицинского страхования ссистемой представительств в городах и районах, страхователь,страховая медицинская организация, гражданин и медицинское учреждение. 1.5. Страхователями при обязательном медицинском страхованииявляются: - для работающего населения - работодатели (предприятия,учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты независимо отформ собственности), лица, занимающиеся индивидуальной деятельностью,и свободных профессий (далее предприятия); - для неработающего населения органы государственногоуправления области, местные администрации в пределах соответствующихбюджетов, предусмотренных на здравоохранение. 1.6. Страховщиками в системе обязательного медицинскогострахования населения области выступают: - страховые медицинские организации различных формсобственности, обладающие необходимым для осуществления обязательногомедицинского страхования уставным фондом, организующие своюдеятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации,осуществляющих обязательное медицинское страхование на некоммерческойоснове и имеющих государственную лицензию на право заниматьсяобязательным медицинским страхованием; - представительства Фонда ОМС - на тех территориях, гдеотсутствуют страховые организации, имеющие право и работающие пообязательному медицинскому страхованию. 1.7. Медицинскими учреждениями в системе обязательногомедицинского страхования являются имеющие лицензиилечебно-профилактические учреждения, медицинский институт, другиеучреждения (отдельные лица, группы лиц), имеющие право на оказаниемедицинской помощи в объемах областной базовой программыобязательного медицинского страхования, соответствующее образование,лицензии и сертификаты). II. Взаимоотношения областного Фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Областной Фонд обязательного медицинского страхования(далее - Фонд) является государственным некоммерческимфинансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулированиястраховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности ивсеобщности государственной системы ОМС, выравнивания финансовыхресурсов на его проведение и определение политики в развитии исовершенствовании системы. 2.2. Страхователи, расположенные на территории области, обязанырегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей)в Фонде или его представительствах, уплачивать страховые взносы,платежи), а также штрафы и пени в порядке, определенном Положением опорядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальныефонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядкевзимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательноемедицинское страхование. 2.3. Сумма страховых платежей на обязательное медицинскоестрахование неработающего населения и страховых взносов за работающихдолжна соответствовать стоимости областной программы обязательногомедицинского страхования. 2.4. Механизм перечисления страховых взносов и платежей на счетфонда и текущие счета его представительств определяется Инструкцией опорядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательноемедицинское страхование, Временным порядком финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан и настоящими Правилами. 2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинскогострахования на территории Оренбургской области. III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организацией 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизацией регулируются статьями 4 и 9 Закона Российской Федерации"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" иопределяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договора на обязательное медицинское страхованиеутверждается администрацией области на основании типовых договоровобязательного медицинского страхования, утверждаемых ПостановлениемСовета Министров - Правительства Российской Федерации. 3.2. Договор страхования является основанием для установленияотношений между страховой медицинской организацией и областным Фондом. 3.3. Договор страхования заключается сроком на 1 (один) год. 3.4. Договор страхования предусматривает обязательствастраховой медицинской организации при наступлении страхового случая.Страховым, случаем является обращение застрахованного в медицинскоеучреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотреннойобластной программой обязательного медицинского страхования. 3.5. Максимальная ответственность страховщика поиндивидуальному списку (стоимость медицинских или иных услуг,оказанных в объемах программы обязательного медицинского страхованияконкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. 3.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонамидосрочно по требованию страхователя или страховщика при наличииобоснованных причин, а также при расторжении договора между страховоймедицинской организацией и областным Фондом. Стороны предупреждают о намерении расторгнуть договорстрахование не менее чем за 30 (тридцать) дней до предполагаемогосрока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. IV. Взаимоотношения областного Фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. Фонд или его представительства финансируют страховыемедицинские организации на основании договоров о финансированииобязанного медицинского страхования, заключаемых между ними, подифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствиис Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов наобязательное медицинское страхование, утвержденным администрациейобласти, на основе Временного порядка финансового взаимодействия ирасходования средств в системе обязательного медицинскогострахования, утвержденного Федеральным Фондом обязательногомедицинского страхования по согласованию с Минфином и МинздравомРоссии. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинскогострахования заключается на основе Типового договора о финансированииобязательного медицинского страхования и регулирует взаимоотношенияФонда страховой медицинской организации. Филиалы страховых медицинских организаций, находящихся надругих территориях, являющиеся юридическими лицами и имеющиесоответствующую лицензию, заключают с Фондом договоры офинансировании обязательного медицинского страхования на общихоснованиях от имени страховой медицинской организации. Фонд не имеет право отказать страховой медицинской организациив заключение договора о финансировании обязательного медицинскогострахования при наличии у последней заключенных договоровобязательного медицинского страхования и соответствия ее п. 6 раздела1 настоящих Правил. 4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательногомедицинского страхования при недостатке у страховой медицинскойорганизации средств для оплаты медицинской помощи по программеобязательного медицинского страхования она обращается в Фонд засубвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин длянедостатка финансовых средств у страховой медицинской организации наоплату медицинской помощи застрахованным (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд(представительства) возмещают страховой медицинской организациинедостающие средства в порядке, установленном настоящими Правилами. При установлении экспертами Фонда необоснованности получениясубвенции или ее использования страховая медицинская организацияуплачивает Фонду штраф в размере не ниже субвенции. 4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховоймедицинской организацией требований настоящих Правил в части оплатымедицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором офинансировании обязательного медицинского страхования взыскивает состраховой медицинской организации штраф в размере не ниженеобоснованно выплаченных средств. 4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющиеобязательное медицинское страхование населения области, в том числефилиалы медицинских страховых организаций, находящихся на другойтерритории, обязаны представлять Фонду информацию о количествезастрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг приосуществлен ими областной программы обязательного медицинскогострахования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими кмедицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела,формировании и расходовании резервов и фондов по обязательномумедицинскому страхованию и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организацийпо обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральнымфондом обязательного медицинского страхования по согласованию сФедеральной службой Российской Федерации по надзору за страховойдеятельностью. Министерством Финансов Российской Федерации иГосударственным комитетом Российской Федерации по статистике. 4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Присвоевременном поступлении, либо при непоступлении или при неполномпоступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан приниматьк ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховыхвзносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательногомедицинского страхования, и инструкцией о порядке взимания и учетастраховых платежей (взносов) на обязательное медицинское страхование. Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором офинансировании обязательного медицинского страхования) информироватьстраховую организацию о поступлении средств страхователя на счетаФонда. При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает обстраховую медицинскую организацию в установленные договором офинансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фондизучает причины неплатежей и финансирует страховую медицинскуюорганизацию за счет собственных резервов в течение не менее двухмесяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организацияоплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счетсобственных средств. Страховая медицинская организация вправедосрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, неуплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд вбесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную помощь,входящую в программу обязательного медицинского страхования,гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть дозаключения нового договора страхования. При оспариваниизаинтересованными сторонами признания случая оказания медицинскойпомощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит отделздравоохранения администрации области. За каждый день просрочки перечисления Фондом страховоймедицинской организации средств на обязательное медицинскоестрахование или полное выделение средств (из расчета утвержденных вустановленном рядке дифференцированных нормативов) Фонд платитстраховой медицинской организации пеню от недополученной ей суммы всоответствии с договором страхования из расчета 0,5% за каждый деньпросрочки. 4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования страховыемедицинские организации в соответствии с Положением о страховыхмедицинских организациях зачисляют на специальный расчетный счет ииспользуют оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплатурасходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию,на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательныммедицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых на себя обязательств поопте медицинских услуг застрахованным страховая медицинскаяорганизация образует из полученных страховых платежей в порядке и наусловиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплатрезерв платы медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправесоздавать резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию за счет отчисления частисредств, поступивших от Фонда в размерах, устанавливаемых Фондом. 4.8. Фонд устанавливает для страховых организаций единыенормативы финансовых фондов и резервов в процентном отношении кфинансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательногомедицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резервене должна превышать месячного, а в резерве финансированияпредупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств наоплату медицинской помощи в объеме областной программы обязательногомедицинского страхования. 4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовыесредства, формируемые страховой медицинской организацией для оплатыпредстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств,не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты втечение действия договора страхования медицинских услуг, оказанныхзастрахованным в объеме и на условиях областной программыобязательного медицинского страхования. 4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскомустрахованию - это средства, формируемые страховой медицинскойорганизацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинскойпомощи над средствами, предназначенными на эти цели. Средствазапасного резерва могут быть использованы только на оплатумедицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскомустрахованию контингенту при нехватке средств в резерве оплатымедицинских услуг. 4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление областной программыобязательного медицинского страхования при улучшении доступности икачества медицинских услуг и повышению эффективности использованияфинансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий и порядок их финансированияустанавливается Правлением по представлению исполнительной дирекцииобластного Фонда. 4.10. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования и в,случае превышения доходов над расходами, сумма превышениянаправляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг,запасного резерва, резерва Финансирования предупредительныхмероприятий и на формирование дохода страховой медицинскойорганизации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнениюс нормативными в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом. 4.11. При выявлении случаев неправомерного использованиястраховой медицинской организацией средств обязательного медицинскогострахования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временнымпорядком финансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования. 4.12. Страховая медицинская организация несет ответственностьперед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всемисредствами, полученными от Фонда, сформированными резервами пообязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счетесредствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательногомедицинского страхования, другими доходами, связанными с проведениемобязательного медицинского страхования, в том числе от инвестированиярезервов. 4.13. Полученный за счет использования временно свободныхсредств доход используется на пополнение резервов и формированиедоходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях,устанавливаемых Фондом. 4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договоруфинансирования, направляются сторонами в резервы. V. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения с любой формойсобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощинаселению, финансируемой за счет средств обязательного медицинскогострахования, определяется совместно областным Фондом обязательногомедицинского страхования и отделом здравоохранения администрацииобласти, утверждается администрацией области в составе областнойпрограммы обязательного страхования. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией строятся на основании договора напредоставление врачебно-профилактической помощи (медицинских услуг)по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частьюдоговора является перечень оказываемых учреждением услуг. 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховоймедицинской организации в заключении договора на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан,которые в соответствии с утвержденным порядком организациимедицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. 5.5. Оплата медицинских услуг, предусмотренных областнойпрограммой обязательного медицинского страхования и оказанныхзастрахованным гражданам медицинскими учреждениями, с которыми умедицинской страховой организации нет договоров (при оказанииэкстренной и неотложной медицинской помощи), в пределах областипроизводится областным фондом обязательного медицинского страхования(представительством фонда по месту расположения медицинскогоучреждения) с последующими взаиморасчетами Фонда и страховойорганизацией застраховавшей гражданина. 5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанныхзастрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинскиморганизациям бдениям по формам отчетности, утвержденным вустановленном порядке. 5.7. При невозможности оказать застрахованному помощьнадлежащим образом и в объеме, предусмотренном договором со страховойорганизацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечитьпациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлениемстраховой медицинской организации. 5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинскиеуслуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязаноорганизовать перевод пациента за счет средств страховщика в другоеучреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.9. Расчеты между медицинской страховой организацией имедицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинскогоучащения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением опорядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинскогострахования, определяющим виды и способы оплаты медицинских услуг,зарабатываемым и утверждаемым Фондом и отделом здравоохраненияадминистрации области по согласованию с профессиональной медицинскойассоциацией, ассоциацией медицинских страховых организаций, обкомомпрофсоюза медицинских работников. Согласование и утверждение тарифов на медицинские и иные услугипрограммам обязательного медицинского страхования проводитсяКомиссией по согласованию тарифов, утверждаемой администрациейобласти в составе представителей Фонда, отдела здравоохранения,администрации соответствующей территории, областного финансовогоуправления, обкома профсоюза медицинских работников, страховоймедицинской организации и медицинского учреждения и закрепляется втарифном договоре. 5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотреннойфедеральной программой обязательного медицинского страхования, внетерритории области, где пациент застрахован, медицинские услугиоказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядкомфинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования граждан. 5.11. За не предоставление застрахованным гражданам медицинскихуслуг надлежащего объема, качества или в не установленные сроки, засвоевременное направление больного на последующий этап оказаниямедицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачиваетмедицинской страховой организации штраф в соответствии с Положениемоб экспертной оценке качества медицинской помощи и Положением опорядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинскогострахования. 5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставляемойзастрахованному по обязательному медицинскому страхованию,осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии сПоложением об экспертной оценке качества медицинской помощи,утверждаемом отделом здравоохранения администрации области, посогласовании с областным фондом обязательного медицинскогострахования, обкомом профсоюза медицинских работников и ассоциациейстраховщиков. 5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскомуучреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размереминимальных заработных плат. По истечении 15 дней просрочки оплаты медицинское учреждениеправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменноуведомить этом страховую медицинскую организацию, Фонд и местныйорган управления здравоохранением. 5.14. В случае досрочного расторжения страховой организациейдоговора страхования последняя извещает медицинские учреждения иуверяет о признании полисов по данному договору страхованиянедействительными. VI. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования выдается страховой медицинской организацией каждомузастрахованному или страхователю в порядке, установленном Договоромобязательного медицинского страхования населения Оренбургскойобласти. В части действует страховой медицинский полис единогообразца (приложение 1 к настоящим Правилам). В страховом полисе указываются номер договора страхования исрок действия. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованныеобязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документами,удостоверяющими личность. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованному, который по тем или иным причинам не имеет страховогополиса, он обращается за подтверждением в Фонд или указываетзастраховавшую его страховую медицинскую организацию, которая обязанаподтвердить это медицинскому учреждению и обеспечить застрахованногополисом. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного местаработы администрация предприятия обязана получить у него страховоймедицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации.При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинскийполис у работодателя или в страховой медицинской организации.Неработающие граждане при изменении постоянного места жительствадолжны возвратить полученный ими полис (при смене города, сельскогорайона) и получить другой по новому месту постоянного жительства. 6.4. В случае утраты страхового полиса застрахованный обязанлично или через представителя страхователя известить об этомстраховую медицинскую организацию в письменном или устном виде суказанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинскаяорганизация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса,выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, очем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду. 6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскомустрахованию, должны в течение 15 дней с момента получения полиса дляполучения первичной медицинской помощи зарегистрироваться в одном изамбулаторно-поликлинических учреждений, перечень которых указываетсяв приложении к полису, либо у независимых врачей общей практики,групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующаяотметка. Перерегистрация и смена поликлиники (врача общей практики)допускается не чаще одного раза в полугодие. 6.6. Действия застрахованного при непредоставлении ему или присоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг,предусмотренных областной программой обязательного медицинскогострахования, регламентируются действующим законодательством,договором обязательного медицинского страхования, и настоящимиПравилами. 6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений иусловия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате,очередность, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаютсяобластной программой обязательного медицинского страхования граждан. 6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,причинение им в результате оказания медицинской помощи, вустановленных судом порядке и размерах. Приложение N 4 к распоряжению главы администрации области N 446-р от 17.06.94 СОСТАВ КОМИССИИ по согласованию тарифов на медицинские и иные услуги по программам обязательного медицинского страхования населения области 1. Головин И.И. - исполнительный директор областного Фонда ОМС,председатель комиссии 2. Савинков В.А. - заведующий отделом здравоохраненияадминистрации области, заместитель председателя комиссии 3. Кухарев В.А. - зам.начальника финансового управленияадминистрации области, заместитель председателя комиссии Члены комиссии: 4. Дронов Е.С. - председатель обкома профсоюза медицинскихработников 5. Можаев Н.Н. - зам. исполнительного директора областногоФонда ОМС 6. Мурзинова Л.3. - экономист исполнительной дирекцииобластного Фонда ОМС 7. Коротич Т.А. - главный экономист бюджетного отделафинансового управления администрации области При согласовании тарифов в комиссию по должности включаются: 9. Заместитель главы администрации по социальным вопросам,соответствующей территории 10. Руководитель лечебно-профилактического учреждения 11. Представитель страховщика (страховой медицинскойорганизации либо представительства Фонда ОМС) Координация и контроль за деятельностью комиссии посогласованию тарифов на медицинские и иные услуги по программамобязательного медицинского страхование возлагается на заместителяглавы администрации области, председателя правления областного ФондаОМС А.Г. Иванову.