Приложение к Приказу от 17.04.2006 г №№ 131, 351

Дата открытия карты ________
             Медицинские сведения о клиенте и членах его семьи
1. Ф.И.О. пациента
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Адрес постоянного места жительства
(город, село, улица, дом, квартира, телефон) ______________________________
___________________________________________________________________________
3. Адрес регистрации ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Первичное обращение (кто и когда обратился) ____________________________
___________________________________________________________________________
5. Сведения о семье (неполная, многодетная и др.) _________________________
6. Жилищные условия _______________________________________________________
7. Результаты предварительной диагностики проблем _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Рекомендации    по     организации     медико-социально-психологического
сопровождения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заполнения карты "____" __________ 200__ год
Подпись медицинского работника ____ Ф.И.О. ________________________________

                         Социальный паспорт семьи
1. Ф.И.О. клиента _________________________________________________________
Дата рождения "____" _____________ г. _____________________________________
2. Адрес постоянного места жительства
(город, село, улица, дом, квартира, телефон) ______________________________
3. Адрес регистрации ______________________________________________________
4. Первичное обращение (кто и когда обратился) ____________________________
5. Сведения о членах семьи:
(дата рождения,  место  проживания,  доходы,  употребление  ПАВ  (алкоголь,
наркотики и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Брачные отношения, установление отцовства ______________________________
8. Доходы семьи (размер пособий, пенсий, алиментов,  заработок членов семьи
и др., среднедушевой доход семьи) _________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Жилищные условия _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Другие совместно проживающие родственники: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Результаты предварительной диагностики психологических проблем ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Выводы специалиста по социальной работе  из предварительной  информации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Квалификация ситуации для принятия решения  на вмешательство в личную и
семейную жизнь ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заполнения карты "____" __________ 20__ год
Подпись социального работника ____ Ф.И.О. _________________________________

Комплексный план-график
медико-социально-психологического патронажа семьи

N п/п	План действий	Дата	Отметка об исполнении

(Патронаж семей осуществляется в соответствии с принципами
межведомственного подхода с целью изучения социального запроса семьи,
выявления характера, объема и своевременного оказания социальной помощи
семье, а также наблюдения за динамикой в семье под влиянием
реабилитационных мероприятий в процессе выполнения комплексного
плана-графика.
Одной из задач патронажа является систематическое и целенаправленное
педагогическое, правовое, психологическое и другое информирование
обслуженных семей.
Вид и содержание патронажа определяются характером сложившейся в семье
ситуации и требованиями социально-реабилитационной программы, а также
запросом социальных партнеров.
Комплексный план-график медико-социально-психологического патронажа
семьи может состоять из отдельных блоков в зависимости от того, какие
специалисты принимают участие в коррекционной работе.
План может расширяться по мере выявления проблем и заполняется весь
период содержания семьи на патронаже.)

Заключение  о выполнении плана мероприятий в соответствии с обменной картой
семьи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата окончания "____" ________________ 20__ год
Подпись медицинского работника ________ Ф.И.О. ____________________________
Подпись социального работника  ________ Ф.И.О. ____________________________