Приложение к Приказу от 11.12.2006 г № 1129
СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
За период полугодие, год 2006
|
┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐ | Предоставляют:
| амбулаторно-поликлинические, стационарно-
поликлинические учреждения:
- органы управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации;
| в установленные
последним сроки
| Утверждена приказом Минздрава | |
| |
| | | │ │ └─────────────────┘ ┌─────────────────┐ │ Полугодовая │ └─────────────────┘
|
| СрокипредоставленияФормаN12Д1ДД |
| Наименование отчитывающейся организации: МУЗ (ГУЗ)
___________________ |
| Почтовый адрес: |
| Код
формы
по
ОКУД |
Код |
|
отчитывающейся
организации
по ОКПО |
вида
деятельности
по ОКВЭД |
территории
по ОКАТО |
министерства
(ведомства),
органа
управления
по ОКОГУ |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
1.Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
| Наименование вида
экономической
деятельности
гражданина,
прошедшего
диспансеризацию |
N
строки |
Код
экономического
вида
деятельности
по ОКВЭД |
Число лиц |
Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан
по группам состояния здоровья |
из числа
прошедших
диспансеризацию
(гр. 5)
нуждалось в
сан-кур.
лечении |
Направлено граждан |
|
|
|
подлежащих
дополнительной
диспансеризации |
прошедших
дополнительную
диспансеризацию |
I группа практически
здоровые |
II группа риск
развития
заболеваний |
III
группа нуждаются
в доп.
обследовании,
лечении в
амбулаторнополиклинических
условиях |
IV
группа нуждаются
в доп.
обследовании,
лечении в
стационарах
субъекта
РФ |
V
группа нуждаются
в ДВМП |
|
на
госпитализацию
в стационар
субъекта
РФ |
в орган
управления
здравоохранением
для направления
на ДВМП |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
| Образование |
1.0 |
М 80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Здравоохранение |
2.0 |
N 85.1 - 85.14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Представление
социальных услуг |
3.0 |
N 85.3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Деятельность по
организации
отдыха,
развлечений,
культуры и спорта |
4.0 |
О 92 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Научноисследовательские
учреждения |
5.0 |
К 73 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___" ____________ 2006 г.
________________, факс/тел. ________ Руководитель _______ _______
фамилия, номер подпись ФИО
телефона исполнителя
СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
за период (полугодие, год) 2006 г.
|
┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐ | Представляют:
| амбулаторно-поликлинические, стационарно-
поликлинические учреждения:
- органы управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации;
| в установленные
последним сроки
| | |
| | | │ Полугодовая │ │ Годовая │ └─────────────────┘ |
| СрокипредставленияФормаN12Д2ДД |
| Наименование отчитывающейся организации: |
| Почтовый адрес: |
| Код
формы
по
ОКУД |
Код |
|
отчитывающейся
организации
по ОКПО |
вида
деятельности
по ОКВЭД |
территории
по ОКАТО |
министерства
(ведомства),
органа
управления
по ОКОГУ |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
1.Результаты дополнительной диспансеризации
(2000)
| Наименование
заболевания
(по классам
и отдельным
нозологиям) |
N
строки |
Код по
МКБ-10 |
Выявлено больных с
данным заболеванием |
в том числе
с
заболеванием
на поздней
стадии
(из гр. 4) |
Госпитализировано
больных (из числа
выявленных гр. 4) |
Из числа
граждан,
прошедших доп.
диспансеризацию,
- взято под
диспансерное
наблюдение |
Выявление
заболеваний в
течение 6 мес.
после
прохождения
дополнительной
диспансеризации |
|
|
|
всего |
с диагнозом,
установленным
впервые в
жизни |
|
в
стационары
субъекта
РФ |
в ФСМУ
(для
ВДМП) |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4а |
4б |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
| Всего |
1.0 |
A00-T98 |
|
|
|
|
|
|
|
| Некоторые
инфекционные и
паразитарные
болезни, |
2.0 |
A00-B99 |
|
|
|
|
|
|
|
| в том числе
туберкулез |
2.1 |
A15-A19 |
|
|
|
|
|
|
|
| Злокачественные
новообразования |
3.0 |
C00-C97 |
|
|
|
|
|
|
|
| Болезни крови и
кроветворных
органов,
отдельные
нарушения,
вовлекающие
иммунный механизм |
4.0 |
D50-D89 |
|
|
|
|
|
|
|
| Болезни
эндокринной
системы,
расстройства
питания и
нарушения обмена
веществ: |
5.0 |
E00-E90 |
|
|
|
|
|
|
|
| сахарный диабет |
5.1 |
E10-E14 |
|
|
|
|
|
|
|
| Психические
расстройства и
расстройства
поведения |
6.0 |
F00-F99 |
|
|
|
|
|
|
|
| Болезни нервной
системы |
7.0 |
G00-G99 |
|
|
|
|
|
|
|
| Болезни глаза и
его придаточного
аппарата: |
8.0 |
H00-H59 |
|
|
|
|
|
|
|
| из них:
катаракта |
8.1 |
H25-H26 |
|
|
|
|
|
|
|
| глаукома |
8.2 |
H40 |
|
|
|
|
|
|
|
| миопия |
8.3 |
H52,1 |
|
|
|
|
|
|
|
| Болезни уха и
сосцевидного
отростка |
9 |
H60-H95 |
|
|
|
|
|
|
|
| из них:
кондуктивная и
нейросенсорная
потеря слуха |
9.1 |
H90 |
|
|
|
|
|
|
|
| Болезни системы
кровообращения |
10 |
I00-I99 |
|
|
|
|
|
|
|
| из них: болезни,
характеризующиеся
повышенным
кровяным
давлением |
10.2 |
I10-I13 |
|
|
|
|
|
|
|
| ишемическая
болезнь сердца |
10.1 |
I20-I25 |
|
|
|
|
|
|
|
| Болезни органов
дыхания |
12.0 |
J00-J99 |
|
|
|
|
|
|
|
| Болезни органов
пищеварения |
13.0 |
K00-K93 |
|
|
|
|
|
|
|
| Болезни кожи и
подкожной
клетчатки |
14.0 |
L00-L99 |
|
|
|
|
|
|
|
| Болезни костномышечной системы
и соединительной
ткани |
15.0 |
M00-M99 |
|
|
|
|
|
|
|
| Болезни
мочеполовой
системы |
16.0 |
N00-N99 |
|
|
|
|
|
|
|
| Симптомы,
признаки и
отклонения от
нормы, выявленные
при клинических и
лабораторных
исследованиях |
19.0 |
R00-R99 |
|
|
|
|
|
|
|
| Травмы,
отравления и
некоторые др.
последствия
воздействия
внешних причин |
20.0 |
S00-T98 |
|
|
|
|
|
|
|
"___" ____________ 2006 г.
___________________________________ Руководитель _______ _______
фамилия, номер телефона исполнителя подпись ФИО