Приложение к Приказу от 15.05.2007 г № 666 Схема
Форма учета охвата вич-инфицированных пациентов скринингом на туберкулез период с апреля 2007 Г. По декабрь 2008 Г. Помесячная
Учреждение: _______________ Поликлиника N ____________________
Показатель
| В том
числе
| МЕСЯЦЫ 2007 г.
| МЕСЯЦЫ 2008 г.
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
|
1. Подлежало
флюорографическому
обследованию в
данном месяце лиц,
проживающих на
территории
обслуживания
поликлиники, всего
| X
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Мужчин
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Женщин
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
2. Прошло
обследование из
числа подлежащих
флюорографическому
обследованию в
данном месяце лиц,
проживающих на
территории
обслуживания
поликлиники, всего
| X
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Мужчин
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Женщин
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
3. Подлежало
флюорографическому
обследованию в
данном месяце ВИЧ-
инфицированных
пациентов,
проживающих на
территории
обслуживания
поликлиники, всего
| X
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Мужчин
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Женщин
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
4. Прошло
обследование из
числа подлежащих
флюорографическому
обследованию в
данном месяце ВИЧ-
инфицированные
пациентов,
проживающих на
территории
обслуживания
поликлиники, всего
| X
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Мужчин
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Женщин
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
5. Прошло
туберкулиновую
диагностику в
данном месяце ВИЧ-
инфицированных
пациентов,
проживающих на
территории
обслуживания
поликлиники, всего
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Мужчин
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Женщин
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
6. Прошло
обследование на
наличие МБТ в
мокроте в данном
месяце ВИЧ-
инфицированных
пациентов,
проживающих на
территории
обслуживания
поликлиники, всего
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Мужчин
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Женщин
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
5. Число ВИЧ-
инфицированных
пациентов,
зарегистрированных
на территории
обслуживания
поликлиники, всего
| X
| По
состоянию
на
1 января
X
| По
состоянию
на
1 апреля
| По
состоянию
на 1 июля
| По
состоянию
на
1 октября
| По
состоянию
на
1 января
| По
состоянию
на
1 апреля
| По
состоянию
на 1 июля
| По
состоянию
на
1 октября
|
Мужчин
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Женщин
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Ответственный _________________________________ тел. _________
(ФИО и должность разборчиво)
Дата "___" __________________ 200__ г.