Приложение к Приказу от 15.05.2007 г № 666 Схема
Форма учета (месячная) проведения химиопрофилактики туберкулеза у вич инфицированных период с апреля 2007 Г. По декабрь 2008 Г. Включительно
Учреждение: _________________ Поликлиника N __________________
Показатель
| В том числе
| МЕСЯЦЫ 2007 г.
| МЕСЯЦЫ 2008 г.
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
|
1. Подлежало
включению в программу
химиопрофилактики
туберкулеза в
данном месяце лиц,
проживающих на
территории
обслуживания
| Всего
| X
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Мужчин
| Всего
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
По эпид.
показаниям
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
По
иммуннодефициту
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
По р-ции Манту
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Женщин
| Всего
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
По эпид.
показаниям
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
По
иммуннодефициту
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
По р-ции Манту
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
2. Включено в
программу химиопрофилактики
туберкулеза в
данном месяце лиц,
проживающих на
территории
обслуживания
| Всего
| X
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Мужчин
| Всего
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
По эпид.
показаниям
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
По
иммуннодефициту
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
По р-ции Манту
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Женщин
| Всего
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
По эпид.
показаниям
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
По
иммуннодефициту
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
По р-ции Манту
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
3. Выбыло из
программы химиопрофилактики
туберкулеза в
данном месяце лиц,
проживающих на
территории
обслуживания
| Всего
| X
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Мужчин
| Всего
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Завершили ХП
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Отказались
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Заболели ТБ
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Умерли
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Причина неясна
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Женщин
| Всего
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Завершили ХП
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Отказались
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Заболели ТБ
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Умерли
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Причина неясна
| X
| X
| X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
5. Число ВИЧ-
инфицированных
пациентов,
зарегистрированных
на территории
обслуживания
| Всего
| X
| По
состоянию
на
1 января
X
| По
состоянию
на
1 апреля
| По
состоянию
на 1 июля
| По
состоянию
на
1 октября
| По
состоянию
на
1 января
| По
состоянию
на
1 апреля
| По
состоянию
на 1 июля
| По
состояние
на
1 октября
|
Мужчин
| X
| | X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Женщин
| X
| | X
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Ответственный ________________________________ тел. __________
(ФИО и должность разборчиво)
Дата "___" __________________ 200__ г.