Приложение к Приказу от 25.06.2007 г № 819 Договор
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ-ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПЕРМЫ ДОНОРА
Мы, супруги:
жена _____________________________________________________________
Ф.И.О., дата рождения, паспорт (серия, N, кем, когда выдан) ______
__________________________________________________________________
тел. дом.: ___________________, рабочий __________________________
и муж (Ф.И.О., дата рождения)_____________________________________
паспорт (серия, N, кем, когда выдан)______________________________
_________________________________________________________________,
проживающие по адресу: ___________________________________________
тел. дом.: ________________________, рабочий ____________________,
просим по нашему добровольному согласию провести нам лечение
бесплодия путем использования спермы донора.
Мы ознакомлены со следующей информацией:
- доноры спермы проходят тщательное медицинское обследование.
Обследование включает консультации терапевта, уролога,
психоневропатолога. К донорству могут быть допущены только люди,
не имеющие и не имевшие в прошлом каких-либо заболеваний. Все
возможные предосторожности были предприняты, чтобы исключить
принадлежность доноров к группам риска по заражению заболеваниями,
передающимися половым путем, в том числе СПИД (синдром
приобретенного иммунодефицита человека). Перед сдачей спермы
доноры проверяются на отсутствие следующих инфекционных
заболеваний: гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз,
сифилис, гепатит В и С, СПИД, цитомегаловирус;
- сперма донора замораживается, хранится в течение 6-ти
месяцев и может быть использована только после повторной проверки
донора и подтверждения отсутствия в его организме возбудителей
указанных выше заболеваний;
- если у донора выявляется какое-либо заболевание или
возникает подозрение на наличие заболевания, то он исключается
из списка доноров, а сданная им ранее сперма уничтожается.
Несмотря на предпринятые предосторожности для снижения риска,
остается вероятность того, что анализы окажутся ложно
отрицательными, и СПИД или другие инфекционные болезни могут быть
переданы при использовании донорской спермы.
Несмотря на тщательный отбор доноров спермы (в том числе
консультация врача-генетика и кариотипирование) всегда существует
некоторый риск того, что при использовании донорской спермы могут
быть переданы наследственные заболевания. Вероятность появления
такой болезни у ребенка примерно равна или несколько меньше, чем
в целом в популяции Оренбургской области.
Мы получили информацию о различных характеристиках
предполагаемого донора, таких как рост, цвет волос и глаз, группа
крови и резус-фактор и других. Указанные характеристики нас
устраивают. Из предложенного каталога доноров мы делаем выбор:
Донор N _________.
Мы осведомлены, что донорство является анонимной процедурой и
обязуемся не устанавливать личность донора спермы. Мы берем на
себя равные права и обязанности родителей в отношении родившегося
ребенка по его воспитанию и содержанию в соответствии со статьей
51 п. 4 Семейного кодекса РФ от 08.12.95.
Мы обязуемся не предъявлять претензии к сотрудникам ГУЗ
ОЦПСиР, проводившим лечение бесплодия с использованием спермы
донора, в случае появления осложнений, связанных с процедурой,
отсутствия эффекта от лечения, а также в случае рождения ребенка
с аномалиями развития или ярко выраженными фенотипическими
признаками, отличающимися от нашей национальности.
Мы обязуемся оплатить процедуру использования спермы донора
в полном объеме по действующему прайс-листу ГУЗ ОЦПСиР. Мы
осведомлены, что лечение будет проведено только после оплаты
услуги.
Подписи: жена ________ муж _________ Дата ________ Врач __________Ответственность за правильность заполнения заявления несет заявитель.