Приложение к Приказу от 25.06.2007 г № 819 Договор

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
      ЖЕНЩИНЫ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ, НА ПРОВЕДЕНИЕ ЭКО И ПЭ
                  С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СПЕРМЫ ДОНОРА
    Я, ___________________________________________________________
паспорт: серия _______ N _________ выдан ________________________,
проживающая по адресу ______________________, телефон ____________
по   моему   добровольному  желанию  прошу  провести  мне  лечение
бесплодия  методом  ЭКО  и  ПЭ  с  использованием  спермы  донора,
выбранного мною.
    Я  предупреждена  о том,  что  лечение  методом ЭКО и ПЭ может
иметь  осложнения,   связанные  с   оперативным  вмешательством  и
применением препаратов, влияющих на функцию яичников.
    Мне   известно,   что   наступившая   в   результате   лечения
беременность  может  оказаться внематочной,  многоплодной, а также
может прерваться.
    Мне  разъяснен порядок  проведения  лечения методом ЭКО и ПЭ и
известно,  что  для  моего  лечения может  потребоваться  не  одна
попытка прежде, чем наступит беременность;
    в процессе лечения могут возникнуть или быть выявлены факторы,
из-за которых  возможно  изменение  плана  или  метода  лечения на
любом  этапе,  вплоть  до  прекращения  программы;  лечение  может
оказаться безрезультатным.
    Мне  разъяснено  о возможности  рождения  детей  с врожденными
или наследственными заболеваниями после ЭКО и ПЭ.
    Я  обязуюсь  взять  на  себя  права и обязанности  в отношении
будущего  ребенка  по его воспитанию  и  содержанию,  определенные
законодательством Российской Федерации о браке и семье.
    Заявляю,  что  изложила  врачу  все  известные  мне  данные  о
состоянии    моего    здоровья,    наследственных,   венерических,
психических  и  других  заболеваниях.  Я обязуюсь не устанавливать
личность  донора  спермы.  Я подтверждаю, что внимательно прочла и
поняла всю информацию о процедуре,
предоставленную мне _____________________________________________,
                                     название учреждения
и  имела  возможность  обсудить  с  врачом  все  интересующие  или
непонятные  мне  вопросы в этой области. На все заданные вопросы я
получила   удовлетворившие   меня  ответы.  Мое  решение  является
свободным   и   представляет  собой  информированное  согласие  на
проведение данной процедуры.
    Оплата  вышеуказанного  лечения  производится в соответствии с
расценками, установленными в ____________________________________.
                                    название учреждения
    Подпись
    Дата