Приложение к Приказу от 25.06.2007 г № 819 Договор

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
           ЖЕНЩИНЫ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ, НА ПРОВЕДЕНИЕ
     ИСКУССТВЕННОЙ ИНСЕМИНАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СПЕРМЫ ДОНОРА
    Я (Ф.И.О.), _________________________________________________,
паспорт: серия ______ N _________ выдан _________________________,
проживающая по адресу _______________________, телефон __________,
по   моему   добровольному  желанию  прошу  провести  мне  лечение
бесплодия  методом искусственной инсеминации (ИИ) с использованием
спермы донора, выбранного мною.
    Я  предупреждена  о том,  что лечение  методом ИИ  может иметь
осложнения,  связанные с оперативным  вмешательством и применением
препаратов, влияющих на функцию яичников.
    Мне   известно,    что  наступившая    в   результате  лечения
беременность  может оказаться  внематочной,  многоплодной, а также
может прерваться.
    Мне  разъяснен   порядок   проведения   лечения   методом ИИ и
известно, что:
    - для  моего  лечения   может  потребоваться  не одна  попытка
прежде, чем наступит беременность;
    - в  процессе  лечения  могут  возникнуть  или  быть  выявлены
факторы, из-за которых возможно изменение плана или метода лечения
на любом этапе, вплоть до прекращения программы;
    - лечение может оказаться безрезультатным.
    Мне разъяснено о возможности рождения детей  с врожденными или
наследственными заболеваниями после ИИ.
    Я  обязуюсь  взять  на себя  права и обязанности  в  отношении
будущего  ребенка  по его воспитанию  и  содержанию,  определенные
законодательством Российской Федерации о браке и семье.
    Заявляю,  что  изложила  врачу  все  известные  мне  данные  о
состоянии    моего   здоровья,    наследственных,    венерических,
психических и других заболеваниях.
    Я обязуюсь не устанавливать личность донора спермы.
    Я  подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию
о процедуре, предоставленную мне ________________________________,
                                        название учреждения
и  имела  возможность  обсудить  с  врачом  все  интересующие  или
непонятные  мне  вопросы в этой области. На все заданные вопросы я
получила   удовлетворившие   меня  ответы.  Мое  решение  является
свободным   и   представляет  собой  информированное  согласие  на
проведение данной процедуры.
    Оплата  вышеуказанного  лечения  производится в соответствии с
расценками, установленными в ____________________________________.
                                        название учреждения
    Подпись
    Дата