Приложение к Приказу от 25.06.2007 г № 819 Договор

                             СОГЛАСИЕ
                НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
                    МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
    Я ____________________________________________________________
                              (Ф.И.О.)
_____________ года рождения, паспорт (N, серия, выдан кем, _______
когда) __________________________________________________________,
проживающий (-ая) по адресу ______________________________________
_________________________________________________________________,
находясь на лечении (обследовании, родоразрешения) в отделении
__________________________________________________________________
   (название лечебного учреждения, отделения, номер палаты)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
добровольно даю свое согласие на внутривенную анестезию __________
__________________________________________________________________
                 (название вида обезболивания,
        возможность изменения анестезиологической тактики)
О последствиях ___________________________________________________
                (возможных осложнениях при выполнении анестезии)
и      связанным      с      ними      риском     информирован(-а)
врачом-анестезиологом-реаниматологом
__________________________________________________________________
                      (Фамилия, Имя, Отчество)
"___" _________ _________ г.      Подпись пациента _______________
Расписался в моем присутствии:
Врач-анестезиолог-реаниматолог ___________ (Подпись) _____________
Протокол внутривенной анестезии.
Дата _________________ И/б N ______________ Время ________________
Антацид ______________________
Внутривенно дробно: - Тавегил
                    - Атропин 0,1 % -
                    - Диприван
                    - Ксефокам
                    - Севоран
Пульс ____________ А/Д ______________ Сатурация __________________
В/венно капельно _________________________________________________
Пробуждение на столе. (да, нет)
Осложнения (да, нет)
Анестезиолог _____________________________