Приложение к Приказу от 25.06.2007 г № 819 Договор

                           НАПРАВЛЕНИЕ
    НА КОМИССИЮ ПО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫМ РЕПРОДУКТИВНЫМ ТЕХНОЛОГИЯМ
      ПРИ МИНИСТЕРСТВЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ
Пациентка Ф.И.О. _________________________________________________
Паспорт: серия ________ номер ______________ дата выдачи _________
кем выдан ________________________________________________________
Адрес по прописке: _______________________________________________
Адрес проживания: ________________________________________________
Брак зарегистрирован _________. Брак не зарегистрирован _________.
Место работы: ____________________________________________________
Должность: _______________________________________________________
СНИЛС ______________________ страховой полис _____________________
Обследование на ЗППП
__________________________________________________________________
Кровь на краснуху, ЦМВ, ВПГ ______________________________________
Гистероскопия по показаниям:______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Гормоны крови: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз основной с указанием шифра по МКБ 10 _____________________
__________________________________________________________________
Диагнозы сопутствующие с указанием шифров по МБК 10_______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Избранный метод ВРТ_______________________________________________
__________________________________________________________________
Предполагаемая  сумма  затрат на проведения ВРТ у данной пациентки
составляет ___________________ (без учета средств, необходимых для
партнера).
Дата     "_____" "_____________" 200___ г.
КЭК N _______    Зам. гл. врача по леч. раб.:
                 Врач:
                 Врач: