Приложение к Приказу от 25.06.2007 г № 819 Договор

                           НАПРАВЛЕНИЕ
    НА КОМИССИЮ ПО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫМ РЕПРОДУКТИВНЫМ ТЕХНОЛОГИЯМ
      ПРИ МИНИСТЕРСТВЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ
Пациент Ф.И.О. ___________________________________________________
Паспорт: серия ________ номер ______________ дата выдачи _________
кем выдан ________________________________________________________
Адрес по прописке: _______________________________________________
Адрес проживания: ________________________________________________
Брак зарегистрирован ___________ Брак не зарегистрирован _________
Место работы: ____________________________________________________
Должность: _______________________________________________________
СНИЛС ______________________ страховой полис _____________________
Обследование на ЗППП
__________________________________________________________________
Спермограмма _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Гормоны крови: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз основной с указанием шифра по МКБ 10 _____________________
__________________________________________________________________
Диагнозы сопутствующие с указанием шифров по МБК 10 ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Избранный метод ВРТ_______________________________________________
__________________________________________________________________
Предполагаемая  сумма  затрат на проведения ВРТ у данного пациента
составляет ________ (без учета средств, необходимых для партнера).
Дата "_____" "_____________" 200___ г.
КЭК N _______   Зам. гл. врача по леч. раб.:
                Врач:
                Врач: