• Главная
• Приложения
• 2007
• Июль
• 5
• Приложение к Приказу от 05.07.2007 г № 866

Приложение к Приказу от 05.07.2007 г № 866

    ------------ начало лицевой стороны ----------------------
Название ЛПУ                              Медицинская документация
(печатается в типографии)                      Форма N 025-13/у-07
Адрес ЛПУ                                               Утверждена
(печатается в типографии)                              приказом МЗ
                                              Оренбургской области
                                         N ___ от ________ 2006 г.
                   ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
     Номер участка _________________ Код лица _______________
1. Ф.И.О. _________________ 2. Пол м-1 ж-2 3. Дата рожд. _________
4. Док., удост. личн.: наим. _____ Серия и N ______ 5. СНИЛС _____
6. Житель:  Оренбургской  обл.:  дан.  муниц.  образов. - 1.1, др.
муниц.  образ.  -  1.2;  др.  субъекта РФ - 2; др. государства - 3
городской - 1; сельский - 2
7. Адрес жит.: по регистр. ______________ факт. __________________
8. ОМС: СМО: полис: серия и N __________ наименование ____________
адрес ____________________  Прикрепление  к данному  АПУ:  да - 1;
нет - 2 ЛПУ по прикреплению ______________________________________
Отсутствие  полиса  по  причине: реб. 0 - 6 мес. - 1; доставлен по
экстр.  показ-ям  -  2, в т.ч. в сост. псих. расстройства - 2.1, в
сост. нарушения созн. - 2.2. 9. ДМС: СМО: наименование ___________
__________________________________________________________________
адрес _____________________ Полис: серия и N _____________________
10. Социальный  статус  в  т.ч. занятость:  работающий - 1, в т.ч.
раб.  бюджет.  организации  -  1.1,  в т.ч. раб. учр. здравоохр. -
1.1.1,  из  них работник данного ЛПУ - 1.1.1.1; военнослужащий - 2
(код __); член семьи военнослужащего - 3, в т.ч. пострадавшего при
исполнении воинского долга - 3.1; неработающий - 4; пенсионер - 5;
учащийся,   студент - 6;   неорганизованный  до  17  лет вкл. - 7;
посещает ДДУ - 8; прочие - 9; БОМЖ - 10, неизвестный - 11
11. Место работы/учебы/должность: ________________________________
12. Кем направлен ________________________________________________
13. Случаи поликлинического обслуживания (СПО) ___________________

13(4) СПО в текущем году с дан. забол.: первичный - 1, повторный -
2
13(5) Цель СПО: леч.-диагн. - 1; консульт - 2; диспансерн.: осмотр
"Д"  б-ного - 3.1   противорецидив.  леч.  "Д" б-го  -  3.2 в т.ч.
провед.  ИПР   -  3.2.1,  всеобщ.   диспансер.  -  3.3,   ДДР 3.4,
ДПМО - 3.5; профосмотр - 4
13(6) Вид посещения: по поводу заболевания - 1; профилактическое -
2
13(7) Место посещения: прием  в амб.-поликл. учр. (подразделен.) -
1; в приемном отделении (покое)  -  2;  на  дому - 3; на выезде: в
участковой  больнице  - 4.1, в амбулатории - 4.2, на ФАПе - 4.3, в
здравпункте - 4.4
13(8) Тип посещ. на дому: по вызову - 1, активно (патронаж) - 2
13(12)  Исход  СПО:  Закончен:  с  достижением  результата  - 1.1;
направлен на консульт. в др. АПУ - 1.2; направление на консультац.
с  целью определения необходимости оказания ВМП - 1.2.1; направлен
в стационар:  круглосуточный - 1.3.1,  ДС  при БУ - 1.3.2,  ДС при
АПУ - 1.3.3,  СнД - 1.3.4;  СПО  закончен  по вине пациента - 1.4;
умер - 1.5;  при  изменении  места, типа посещения; переводе к др.
врачу - 2.
    ------------ конец лицевой стороны ----------------------

------------- начало обратной стороны --------------------

Основ - 1
Сопут - 2

Диагнозы

Код
МКБ

Хар.
заб.

Нал.
об.

Вместо ранее
зарег. диагн.

Таб.
N
врача

Диспансерный учет

Код
МКБ

Дата
регистрации

Состояние

Группа

Дата след.
явки

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

14(4)Характерзаболевания:
отсутствует0,острое1,
впервые(вжизни)выявленное
хроническое2,известное
хроническоепервичное3,
известноехроническое
повторное4
14(5)Обострение(для
заболеваний2,3,4):
есть8,нет0
14(9)Состояние"Д"учета:
взят1;состоит2,снятпо
причиневыздоровление3.1,
переезд3.2,смерть3.3,
переводкдр.врачу3.4,
прочие3.5
14(10)Группа"Д"учета:
первая1,вторая2,
третья3

15.  Вид  травмы:  производственная:  в промыш. -  1;  в  с/х - 2;
транспорт.  -  3,  в  т.ч.  автодорожная  -  3.1;  прочие  - 4, не
связанная  с производством: бытовая - 5; уличная - 6; транспорт. -
7,  в  т.ч. автодорож. - 7.1; школьн. - 8; спорт. - 9; прочие - 10
код МКБ ________________________
16.  Временная нетрудоспособность (заполняется только при закрытии
случая ВН) вид документа: листок нетрудоспособности - 1, справка -
2  код  МКБ  случая  ВН ______ дата открытия случая ВН (первичного
листка  ВН)  ____________ дата закрытия случая ВН ________________
вид   ВН:   заболевание   -   1;  уход  -  2,  в  т.ч.  работником
учр. здравоохр.  - 2.1;  отпуск  по  беременности  и  родам  -  3;
сан.-кур. лечение - 4;  карантин - 5 для ВН по уходу:  пол: М - 1,
Ж - 2 возраст (лет)_____
17.   Категория   льготности   согласно   приказу  ГУЗО  N  77  от
11.02.2005: 1 -   федеральный бюджет (01-10), 2 - областной бюджет
(11-14), 3 - муниципальный бюджет (23-56)
18. Инвалидность:     установ. впервые - 1,      подтверждена - 2,
изменена - 3,  снята - 4   код МКБ группа:  1 гр. - 1,  2 гр. - 2,
3 гр. - 3
19.  Направлен  на  восстановит.  лечение:  в   больницу/отделение
восстановительного   лечения   -   1;   в   отделение  долечивания
санаторного учреждения - 2
20.  Вид  оплаты  посещения: бюджет - 1; ОМС - 2; ДМС - 3; платные
услуги - 4; другой - 5
23. Дата оконч. сл. ______________
24. Таб. N вр., законч. случ. ___________________

--------------------------------
<*>   Вид   оплаты:    бюджет  -  1;    ОМС  -  2;    ДМС - 3;
платные услуги - 4;                            другой - 5
22. Прочие услуги на платной основе     25. Оценки эксперта

СК

ОД

ОДМ

ОКЛ

ОР

ВД

УКЛ/УКД

Таб. N
эксп.

Дата

Таб. N
врача

Таб. N
М/с

Наименование
услуги

Код
услуг

Вид
оплаты

---------------- конец обратной стороны -------------------

• Главная
• Приложения
• 2007
• Июль
• 5
• Приложение к Приказу от 05.07.2007 г № 866