Приложение к Приказу от 05.07.2007 г № 866 Инструкция
________________________________________________________
наименование учреждения
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА N _______
--------------------------------
БУ: пункты - 4, 15, 17, 18
Тип стационара: круглосуточный - 1, дневной при больничном
учреждении (ДС при БУ) - 2, дневной стационар при
амбулаторно-поликлиническом учреждении (ДС при АПУ) - 3, стационар
на дому (СнД) - 4
1. Ф.И.О. ______ 2. Пол М - 1, Ж - 2 3. Дата рождения ___/___/____
4 <*>. Масса тела при рождении ____________ г. (для новорожденных)
5. Документ, удостоверяющий личность: наименование _______________
серия _____________ N__________________
6. Житель: Оренб. обл.: дан. муницип. образ. - 1.1, др. муницип.
образ. - 1.2; др. субъекта РФ - 2; иностранного государства - 3
городской - 1; сельский - 2
7. Адрес: места жительства по регистрации ________________________
места фактического проживания ____________________________________
8. ОМС: СМО: наименование _____________ адрес ____________________
полис: серия _______________N _________________
отсутствие полиса по причине: реб. 0 - 6 мес. - 1; доставлен по
экстр. показ-ям - 2, в т.ч. в сост. псих. расстройства - 2.1, в
сост. нарушения созн. - 2.2.
9. ДМС: СМО: наименование ______________адрес ____________________
полис: серия _______________N _________________
10. Социальный статус в т.ч. занятость: работающий - 1, в т.ч.
работник бюджетной организации - 1.1, в т.ч. работник учр.
здравоохр. - 1.1.1, из них работник данного ЛПУ - 1.1.1.1;
военнослужащий - 2 (код ___); член семьи военнослужащего - 3, в
т.ч. пострадавшего при исполнен. воинского долга - 3.1;
неработающий - 4; пенсионер - 5, учащийся, студент - 6;
неорганизованный до 17 лет вкл. - 7; посещает ДДУ - 8, прочие - 9;
БОМЖ - 10; неизвестный - 11
11. Категория льготности: инвалид ВОВ - 1; участник ВОВ - 2;
воин-интернационалист - 3; лицо, подвергшееся радиационному
облучению - 4; в т.ч. на Чернобыльской АЭС - 5; инвалид. - 6;
ребенок-инвалид - 7; инвалид с детства - 8; прочие - 9
12. Место работы/учебы: __________________________________________
13. Кем направлен (ЛПУ, подразд.) ________________________________
Тип направившего учреждения (подразд.): С(о)СМП - 1; АПУ:
полик-ка - 2.1, ДС при АПУ - 2.2, СнД - 2.3; круглосуточный
стац. - 3; ДС при БУ - 4; УБ - 5; ВА - 6; ФАП - 7; без
направления - 8
14. Диагноз направившего учреждения ________________ код МКБ _____
15 <*>. Поступление в приемное отделение: дата ____/______/______
время _______ (час, мин)
16. Доставлен в сост. опьянения: алког. - 1; наркотич. - 2
17 <*>. Порядок поступления: по экстр. показ-ям - 1, планово - 2
18 <*>. Через сколько часов после начала заболевания (травмы); в
первые 6 ч. - 1; от 7 до 24 ч. - 2; позднее 24 ч. - 3
| 19. Поступление и
движение пациента по
отделениям, выписка: |
Поступл/Перевод
из др. отд. |
Выписка/Перевод
/Смерть |
Код
МКБ |
Таб.
N
врача |
| N |
Наименование
отделения |
Профиль
коек |
дата |
время |
дата |
время |
|
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
20. Число койко-дней (дней лечения) ______________________________
21. Исход госпитализации: выписан - 1 в т.ч. преждевременно (отказ
от д-ки и леч., самовольный. уход, наруш. режима) - 1.1; переведен
в другой стационар (из кругл, стац. или ДС при БУ дан. ЛПУ в
кругл. стац. др. ЛПУ) - 2; умер - 3
22. Клинический исход госпитализации (для выписанных):
выздоровление - 1; улучшение - 2, ухудшение - 3, без перемен - 4,
в т.ч. здоров - 4.1
23. Направление в стационар другого типа (из числа выписанных): в
ДС при БУ - 1, в ДС при АПУ - 2, в СнД - 3, в круглосут. стац. - 4
24. Диагноз стационара клинический ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ
24а. основной ____________________________________________________
код МКБ ____________ категория сложности _________________________
24б. осложнения основного ____________________________ код _______
24в. сопутствующие заболевания ___________________________________
коды МКБ _________________________________________________________
25. Вид травмы: производственная: в промыш. - 1; в с/х - 2;
транспорт. - 3, в т.ч. автодорожная - 3.1; прочие - 4;
не связанная с производством: бытовая - 5; уличная - 6;
транспорт. - 7, в т.ч. автодорож. - 7.1; школьн. - 8; спорт. - 9;
прочие - 10 код МКБ
26. Внешние причины заболев-я (травмы, несчаст. случ.) или смерти
______________________________________________ код МКБ ___________
27. Госпитализирован с данным заболеванием в текущем году в данное
ЛПУ; первично - 1; повторно - 2
28. Временная нетрудоспособность (заполняется только при закрытии
случая ВН) вид документа: листок нетрудоспособности - 1, справка -
2
код МКБ случая ВН _______________________________________________
дата открытия случая ВН (первичного листа ВН) ___.____._______ г.
дата закрытия случая ВН ____.____.______ г.
вид ВН: заболевание - 1; уход - 2, в т.ч. работн. учр. здрав. -
2.1; отпуск по беремен. и родам - 3 для ВН по уходу:
пол: М - 1, Ж - 2 возраст (лет) ______
29. Трудоспособность: восстановлена - 1; снижена - 2; временно
утрачена - 3; стойко утрачена - 4
30. В случае смерти патологоанатомический диагноз: _______________
_____________________ код МКБ ____________________________________
Осн. прич. смерти _________________________ код МКБ ______________
| 31. Хирургические
операции: |
Код
операции |
Основная
операция |
Экстренность |
Категория
сложности |
Код
анестезии |
Код п/о
осложнения |
Использование
спец. апп. |
табельный N |
Вид оплаты |
| Дата |
Час |
Наименование
операции |
|
|
|
|
|
|
Энд. |
Лазер. |
Криог. |
хирург |
ассистенты |
анестез |
опер |
анес |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
31(6) Экстренность: экстренная - 1, плановая - 2
31(17, 18) Вид оплаты операции и анестезии: бюджет - 1; ОМС - 2;
ДМС - 3; платные услуги - 4; другой - 5
32. Сложные манипуляции:
| Таб. N
вр
| Вид
опл.
| Дата
| Наименование
манипуляции
| Код
| Осложнение
| Код
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 33.Обслед.насифилис___/___/___
34.Обслед.наВИЧ____/___/______
35.Видоплатык/д:бюджет1;
ОМС2;ДМС3;платныеусл.4;
другой5;областнойбюджетдля
оплатыВМП6 |
--------------------------------
другой - 5
36. Прочие услуги на платной основе 37. Применение высокотехнологичных
видов мед. помощи: _______________
┌────┬───────┬──────┬────────────┬────┬───────┐ 38. Дефекты догоспитального этапа:
│Дата│Таб. N │Таб. N│Наименование│Код │Вид <*>│ несвоеврем. госпит. - 1;
│ │ вр. │ м/с │ услуги │усл.│ опл. │ недост. объем клинико-
├────┼───────┼──────┼────────────┼────┼───────┤ диагностич. иссл-ний - 2;
├────┼───────┼──────┼────────────┼────┼───────┤ неправильная тактика лечения - 3;
├────┼───────┼──────┼────────────┼────┼───────┤ несовпадение диагноза - 4;
└────┴───────┴──────┴────────────┴────┴───────┘ ведение докум. - 5
39. Лечащий врач ________________
другой - 5