Приложение к Приказу от 24.07.2007 г №№ 930, 148-О.Д.
Министерство здравоохранения Учетная документация Российской Федерации форма N 58-1/у __________________________________ Предоставляется __________________________________ в территориальный центр (наименование учреждения Госсанэпиднадзора здравоохранения, адрес, телефон) ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ о случаях острого отравления химической этиологии 1. Ф.И.О. больного _______________________________________________ 2. Пол: ___________ Возраст ___________ ┌─┐ ┌─┐ 3. Социальное положение: │ │ работающий, │ │ учащийся, └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ предприниматель, │ │ пенсионер, │ │ неработающий └─┘ └─┘ └─┘ трудоспособного возраста 4. Адрес происшествия: респ./край/обл./район/ ____________________ город ____________ село _______________ улица ____________________ дом ______ корп. ______ кв. ________ ┌─┐ ┌─┐ 5. Место происшествия: │ │ квартира, │ │ общественное место, └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ производство, │ │ ЛПУ, │ │ транспорт, │ │ улица, └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ другое _______________________________, │ │ неизвестно └─┘ └─┘ 6. Наименование места происшествия _______________________________ ┌─┐ ┌─┐ 7. Даты: │ │ отравления ________, │ │ первичного отравления _____, └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ установления диагноза ___________________________ └─┘ 8. Диагноз: __________________________________________________________________ название яда + код по МКБ-10 ┌─┐ ┌─┐ 9. Диагноз установлен: │ │ врачом, │ │ фельдшером, └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ судмедэкспертом └─┘ ┌─┐ 10. Оказана медицинская помощь: │ │ бригадой СМП, └─┘ ┌─┐ │ │ амбулаторно-поликлиническим учреждением, └─┘ ┌─┐ │ │ в стационаре без последующей госпитализации, └─┘ ┌─┐ │ │ в стационаре при госпитализации больного └─┘ 11. Смерть наступила: ┌─┐ │ │ вне стационара _______________________________________________ └─┘ (указать где) ┌─┐ │ │ в ЛПУ; через _______________ час от момента поступления └─┘ ┌─┐ 12. Обстоятельства отравления: 1. Характер: │ │ индивидуальное, └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ семейное, │ │ групповое, └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ массовое (количество отравившихся ___________________________) └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 2. преднамеренное: │ │ суицидальное, │ │ криминальное, └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ наркотическое, │ │ с целью одурманивания, └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ с целью прерывания беременности └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 3. случайное: │ │ с целью опьянения, │ │ ошибочный прием, └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ самолечение, │ │ производственное, │ │ техногенная авария, └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ контакт с ядовитым животным, │ │ контакт с ядовитым растением, └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ медицинская ошибка, │ │ непереносимость или побочное действие, └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ пищевое немикробной этиологии, │ │ другое ___________________, └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ неизвестно └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 4. Степень отравление: │ │ тяжелое, │ │ ср. тяжести, │ │ легкое └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 13. Место приобретения яда: │ │ аптека, │ │ госмагазин, └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ предприятие, │ │ частный сектор, │ │ другое └─┘ └─┘ └─┘ _________________________________________________________________, (указать) ┌─┐ │ │ неизвестно └─┘ Дата заполнения Подпись медицинского работника, "___" ___________ 200 __ г. составившего извещение ___________ (_________________) фамилия разборчиво