Распоряжение администрации Оренбургской области от 17.03.1998 № 231-р
О правилах обязательного медицинского страхования населения населения Оренбургской области на 1998 год
АДМИНИСТРАЦИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИР А С П О Р Я Ж Е Н И Е от 17.03.98 N 231-р Утратилo силу - Распоряжение администрации Оренбургской области от 04.04.2000 г. N 431-р О правилах обязательного медицинского страхованиянаселения Оренбургской области на 1998 год Руководствуясь ст.7 Основ законодательства Российской Федерации"Об охране здоровья граждан", ст.56 Устава (Основного закона)Оренбургской области, во исполнение Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", всоответствии с постановлением правительства Оренбургской области N43-п от 28.11.97 "Об утверждении областной программы оказаниямедицинской помощи населению Оренбургской области на 1998 г." ираспоряжением администрации Оренбургской области от 19.12.97 N 1085-р"Об утверждении размера платежа на обязательное медицинскоестрахование неработающего населения Оренбургской области на 1998 год",в целях обеспечения всеобщности обязательного медицинскогострахования: 1. Утвердить правила обязательного медицинского страхованиянаселения Оренбургской области на 1998 год (приложение). 2. Поручить главному управлению здравоохранения администрацииобласти (М.Г.Шамшурин) совместно с Оренбургским областным фондом ОМС(И.И.Головин) осуществлять координацию взаимоотношений пообязательному медицинскому страхованию неработающего населения. 3. Считать утратившим силу распоряжения администрацииОренбургской области от 18.03.97 N 216-р "Об обязательном медицинскомстраховании населения Оренбургской области". 4. Контроль за исполнением данного распоряжения возложить назаместителя главы администрации области А.Г.Иванову. 5. Настоящее распоряжение вступает в силу со дня подписания. Глава администрации В.В. Елагин Приложение к распоряжению администрации Оренбургской области от 17.03.97 N 231-р ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ I. Общие положения 1.1. Обязательное медицинское страхование (ОМС) населенияОренбургской области организуется в соответствии с Законом РФ "Омедицинском страховании граждан в РСФСР" и другими нормативными актамипо обязательному медицинскому страхованию. 1.2. Правила обязательного медицинского страхования населенияОренбургской области регулируют отношения в системе обязательногомедицинского страхования на территории Оренбургской области. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в РФ" населению области гарантируютсяпредоставление медицинской помощи и ее оплата через системуобязательного медицинского страхования в объеме и на условияхдействующей областной программы обязательного медицинскогострахования. Областная программа обязательного медицинского страхованияграждан предусматривает виды и условия оказания медицинской илекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и переченьмедицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, атакже требования к медицинской помощи (медико-экономические стандарты)и тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке. 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: - гражданин (застрахованный); - страхователь; - страховая медицинская организация (далее СМО); - территориальный фонд ОМС, его филиалы (на тех территориях, гдеотсутствуют страховые организации, работающие по обязательномумедицинскому страхованию); - медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области ОМС на территорииОренбургской области обеспечивает территориальный фонд обязательногомедицинского страхования (далее фонд) . 1.5. Страхователями при обязательном медицинском страхованииявляются: - для работающего населения - предприятия, учреждения,организации независимо от форм собственности и организационно правовыхформ; иные хозяйствующие субъекты; индивидуальные предприниматели;граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой;граждане, использующие труд наемных работников; лица творческихпрофессий, не объединенные в творческие союзы; - для неработающего населения (детей, пенсионеров, учащихся очныхформ обучения, безработных, зарегистрированных в установленномпорядке, вынужденных переселенцев) - администрации городов и районовОренбургской области в пределах соответствующих бюджетов,предусмотренных на здравоохранение. 1.6. Страховщиками в системе обязательного медицинскогострахования населения области выступают: - страховые медицинские организации различных форм собственности,предусмотренных законодательством Российской Федерации, обладающиенеобходимым для осуществления обязательного медицинского страхованияуставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии сзаконодательством Российской Федерации, Положением о страховыхмедицинских организациях и имеющие государственную лицензию на правозаниматься обязательным медицинским страхованием. Страховыемедицинские организации осуществляют обязательное медицинскоестрахование на некоммерческой основе; - филиалы фонда ОМС - на тех территориях, где отсутствуютстраховые организации, работающие по обязательному медицинскомустрахованию. II. Взаимоотношения областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Областной фонд обязательного медицинского страхованияявляется самостоятельным государственным некоммерческимфинансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулированиястраховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности,всеобщности государственной системы ОМС и выравнивания финансовыхресурсов на ее проведение. 2.2. Страхователи, расположенные на территории области, обязанызарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов(платежей) в фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы(платежи), а так же штрафы и пени в порядке, определенном Положением опорядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фондыобязательного медицинского страхования, Инструкцией о порядке взиманияи учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинскоестрахование и другими действующими нормативными документами. 2.3. Сумма страховых платежей на обязательное медицинскоестрахование неработающего населения и страховых взносов за работающихдолжна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых длявыполнения областной программы обязательного медицинского страхования. Уплата платежей на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения в установленных размерах производится: - за территориальные органы государственного управления области,на содержании которых учтены в областном бюджете, перечислениемсоответствующих сумм со счета финансового управления администрацииобласти на счет фонда; - за органы местного самоуправления и территориальные органыгосударственного управления области, расходы на содержание которыхперечислением учтены в бюджете района, перечислением соответствующихсумм со счетов финансовых управлений (отделов) администрации города,района на счет фонда. Перечисление производится ежемесячно в размере не менее 1/3квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели всоответствующих бюджетах (на здравоохранение), с учетом индексации непозднее 25 числа текущего месяца. 2.4. Механизм перечисления страховых взносов и платежей на счетФонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядкевзимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательноемедицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействияи расходования средств в системе обязательного медицинскогострахования граждан, настоящими Правилами и другими действующиминормативными документами. 2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинскогострахования на территории Оренбургской области. III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации определяются договором обязательного медицинскогострахования (Приложение № 1А-Б). Форма договора обязательногомедицинского страхования утверждается администрацией области наосновании типовых договоров обязательного медицинского страхованияутверждаемых Постановлением Совета Министров - ПравительстваРоссийской Федерации N 1018 от 11.10.93 г. "О мерах по выполнениюЗакона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в ЗаконРСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". 3.2. Договор страхования заключается сроком не менее чем на одингод. 3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховоймедицинской организации при наступлении страхового случая. Страховымслучаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение сцелью получения медицинской помощи, предусмотренной областнойпрограммой обязательного медицинского страхования. 3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу пообязательному медицинскому страхованию в течение срока действиядоговора) не определяется. 3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочнопо требованию страхователя или страховщика при наличии обоснованныхпретензий по выполнению условий договора одной из сторон, а также прирасторжении договора между страховой медицинской организацией иФондом. Стороны уведомляют Фонд о намерении расторгнуть договорстрахования не менее чем за 30 (тридцать) дней до предполагаемогосрока досрочного расторжения договора с указанием причин расторжения,если договором не предусмотрено иное. Сторона виновная в досрочном расторжении договора несетответственность в порядке, определенном условиями договора. 3.6. При расторжении договора страхователь обязан в указанные вдоговоре сроки, но не более чем через 1 месяц, вернуть страховщикувыданные застрахованным полисы обязательного медицинского страхования. IV. Взаимоотношения областного Фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинскиеорганизации на основании договоров о финансировании обязательногомедицинского страхования. Финансирование обязательного медицинскогострахования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированныхподушевых нормативов на обязательное медицинское страхование,разработанным на основе Временного порядка финансового взаимодействияи расходования средств в системе обязательного медицинскогострахования, утвержденного Федеральным Фондом обязательногомедицинского страхования по согласованию с Минфином и МинздравомРоссии. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинскогострахования заключается на основе типового договора о финансированииобязательного медицинского страхования и регулирует взаимоотношенияФонда и страховой медицинской организации. От имени страховой медицинской организации договор офинансировании обязательного медицинского страхования вправе заключатьфилиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховоймедицинской организации. Фонд не имеет право отказать страховой медицинской организации взаключении договора о финансировании обязательного медицинскогострахования при наличии у последней заключенных договоровобязательного медицинского страхования и договоров на оказаниелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) на всехтерриториях нахождения застрахованных или соответствующего договора сдругими страховщиками, обеспечивающего реализацию областной программыОМС в полном объеме, а также при соответствии страховой медицинскойорганизации п.1.6. настоящих Правил. 4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательногомедицинского страхования при недостатке у страховой медицинскойорганизации средств для оплаты медицинской помощи по областнойпрограмме обязательного медицинского страхования она обращается в фондза субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин длянедостатка финансовых средств у страховой медицинской организации наоплату медицинской помощи застрахованным (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд(его филиалы) возмещают страховой медицинской организации недостающиесредства в порядке, установленном настоящими Правилами. При установлении экспертами Фонда необоснованности получениясубвенции или ее использования страховая медицинская организацияуплачивает Фонду штраф в размере не ниже субвенции. 4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховоймедицинской организацией требований настоящих Правил в части оплатымедицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором офинансировании обязательного медицинского страхования взыскивает состраховой медицинской организации штраф. 4.5.Страховые медицинские организации, осуществляющие обязатель-ное медицинское страхование населения области, в том числе филиалымедицинских страховых организаций, находящихся на другой территории,обязаны представлять Главному управлению здравоохранения администрацииобласти и Фонду информацию о количестве и составе застрахованных,объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении имиобластной программы обязательного медицинского страхования, размерахштрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, и Фонду- данные о расходах на ведение дела, формировании и расходованиирезервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другуюнеобходимую информацию. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организацийпо обязательному медицинскому страхованию разрабатываются ФедеральнымФондом обязательного медицинского страхования по согласованию сФедеральной службой Российской Федерации по надзору за страховойдеятельностью, Министерством Финансов Российской Федерации иГосударственным комитетом Российской Федерации по статистике. Главное управление здравоохранения администрации области иобластной фонд обязательного медицинского страхования имеют право длясбора необходимой оперативной информации о количестве и составезастрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг приосуществлении ими областной программы обязательного медицинскогострахования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими кмедицинским учреждениям, формировании и расходовании резервов и фондовпо обязательному медицинскому страхованию утверждать дополнительныеформы отчетности и дополнения к федеральным формам отчетности. 4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Принепоступлении, несвоевременном или при неполном поступлении страховыхвзносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры,предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов вФедеральный и Территориальный фонды обязательного медицинскогострахования, и инструкцией о порядке взимания и учета страховыхвзносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором офинансировании обязательного медицинского страхования) информироватьстраховую организацию о не поступлении средств страхователя на счетаФонда. При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает обэтом страховую медицинскую организацию в установленные договором офинансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неплатежей и устанавливает срок (не менеедвух месяцев), в течении которого финансирует страховую медицинскуюорганизацию за счет собственных резервов. По истечении этого срокастраховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощьзастрахованным в полном объеме за счет собственных средств своихрезервов по ОМС (при их наличии). Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнутьдоговор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы(платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд вбесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную помощь, входящуюв программу обязательного медицинского страхования, гражданам, которыебыли застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения новогодоговора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонамипризнания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложнымокончательное решение выносит Главное управление здравоохраненияадминистрации области. За каждый день просрочки перечисления Фондом страховоймедицинской организации средств на обязательное медицинскоестрахование или неполное выделение средств (из расчета утвержденных вустановленном порядке нормативов) Фонд платит страховой медицинскойорганизации пеню от недополученной ей суммы в размере, установленномдоговором между фондом и страховой медицинской организацией офинансировании обязательного медицинского страхования. 4.7. Полученные от Фонда по подушевым нормативам средстваобязательного медицинского страхования страховые медицинскиеорганизации в соответствии с Положением о страховых медицинскихорганизациях зачисляют на специальный расчетный счет и используют наоплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов поведению дела по обязательному медицинскому страхованию, наформирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательныммедицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых на себяобязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховаямедицинская организация образует из полученных от Фонда средств впорядке и на условиях, установленных Фондом обязательного медицинскогострахования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплатымедицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправесоздавать резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию за счет отчисления средств,полученных от Фонда. 4.8. Фонд устанавливает для страховых организаций единыенормативы финансовых фондов и резервов в процентном отношении кфинансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательногомедицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве недолжна превышать месячного, а в резерве финансированияпредупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств наоплату медицинской помощи в объеме областной программы обязательногомедицинского страхования. 4.9. Фонд устанавливает порядок формирования и использованиястраховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства,формируемые страховой медицинской организацией для оплаты (при избыткетекущих поступлений, предназначенных на эти цели) медицинской помощи,оказанной застрахованным в объеме и на условиях областной программыОМС, в течении действия договоров страхования. Если лечение больного начато во время действия договорастрахования, то оно оплачивается в полном объеме, даже если договорбыл прекращен, как незаявленный убыток страховщика. Источниками формирования резерва оплаты медицинских услугявляются: остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг втекущем периоде; сумма, превышения доходов страховой медицинской организации надее расходами, направляемая на пополнение резерва в порядке и размерах,установленных договором между Фондом и СМО; доходы, полученные от инвестирования временно свободных средств впорядке и размерах, установленных договором между Фондом и СМО; суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий; часть средств от финансовых санкций, наложенных на медицинскиеучреждения (средств неоплаченных счетов медицинским учреждениям порезультатам экспертной оценки качества оказанной ими медицинскойпомощи) в размере, установленном договором между фондом и страховоймедицинской организацией о финансировании обязательного медицинскогострахования. Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услугмогут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться ввысоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости ихсрочного возврата. Излишнее накопление резерва оплаты медицинских услуг свышеопределенного фондом нормативного запаса предусматривает перерасчетсреднедушевого норматива. 4.9.2. Запасной резерв - это финансовые средства, формируемыестраховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов наоплату медицинской помощи над средствами резерва оплаты медицинскихуслуг. Конкретный размер и норматив отчислений в запасный резервпредусматриваются в договоре о финансировании ОМС между Фондом истраховой медицинской организацией. Источниками формирования запасного резерва являются: отчисления средств, полученных от областного Фонда в размере норматива,установленного в договоре финансирования ОМС; сумма, превышения доходов страховой медицинской организации надее расходами, направляемая на пополнение резерва в порядке и размерах,установленных договором между Фондом и СМО; доходы, полученные от инвестирования временно свободных средств впорядке и размерах, установленных договором между Фондом и СМО. Формирование запасного резерва производится при наличии свободныхсредств после оплаты представленных учреждениями счетов и выплатыаванса медицинским учреждениям на предстоящий период. Формирование производится по установленным нормативам додостижения объема, определенного договором финансирования ОМС междуФондом и страховой медицинской организацией, в зависимости от долиответственности страховщика, предусмотренной Типовым договором офинансировании ОМС (пункт 4) в срок не менее 12 месяцев. Временно свободные средства запасного резерва по ОМС могутразмещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидныеценные бумаги при условии возможной необходимости их срочноговозврата. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по ОМС при недостатке средствв резерве оплаты медицинских услуг. 4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление областной программыобязательного медицинского страхования при улучшении доступности икачества медицинских услуг и повышению эффективности использованияфинансовых средств медицинскими учреждениями. Источниками формирования данного резерва являются: отчисления средств, полученных от областного Фонда в размеренорматива, установленного в договоре финансирования ОМС; сумма, превышения доходов страховой медицинской организации надее расходами, направляемая на пополнение резерва в порядке и размерах,установленных договором между Фондом и СМО; доходы, полученные от инвестирования временно свободных средств впорядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховоймедицинской организацией. Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятийпроизводится также, как и запасного резерва. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий и порядок финансирования устанавливаютсястраховой медицинской организацией по согласованию с фондом ОМС иглавным управлением здравоохранения администрации области. К такиммероприятиям относятся: пропаганда здорового образа жизни; проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний игигиеническое воспитание населения; участие в финансировании мероприятий по оздоровлениюпроизводственной и бытовой сферы на предприятиях; финансирование профилактических мероприятий медицинскогоучреждения; проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний; развитие первичной медицинской помощи; финансирование дополнительных (сверх областной программы ОМС)профилактических и оздоровительных мероприятий ограниченнымконтингентам застрахованных. Временно свободные средства резерва финансированияпредупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковскихдепозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги приусловии возможной необходимости их срочного возврата. 4.9.4. Средства на ведение дела предназначены для финансированияадминистративной деятельности страховых медицинских организаций иучитываются при определении объемов финансирования страховыхмедицинских организаций. В состав расходов на ведение дела по ОМС включаются затратыстраховых медицинских организаций, связанные с проведением страховыхопераций и экспертизы, управлением страховой организацией, как-то: оплата труда работников, удержания и начисления на заработнуюплату; расходы на командировки и получения специализированныхконсультаций; хозяйственные и канцелярские расходы; налоги; операционные расходы (заготовка и печатание бланков и другойдокументации, автоматизированная обработка документов); расходы на рекламу, на повышение квалификации, подготовку ипереподготовку кадров, представительские расходы в пределахдействующих норм и нормативов); амортизационные отчисления; прочие затраты. Норматив расходов на ведение дела по ОМС устанавливается вдоговоре финансирования ОМС между Фондом и страховой медицинскойорганизацией. 4.9.5. Учет страховых резервов в страховых медицинскихорганизациях осуществляется по формам и в соответствии с требованиями,устанавливаемыми Фондом. 4.10. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования и в,случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляетсяна пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва,резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и наусловиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховоймедицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела посравнению с нормативными. 4.11. При выявлении случаев неправомерного использованиястраховой медицинской организацией средств обязательного медицинскогострахования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временнымпорядком финансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования. 4.12. Страховая медицинская организация несет ответственностьперед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всемисредствами, полученными от Фонда, сформированными резервами пообязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счетесредствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательногомедицинского страхования, другими доходами, связанными с проведениемобязательного медицинского страхования, в том числе от инвестированиярезервов. В случае отсутствия средств ответственность наступает всоответствии с гражданским законодательством. 4.13. Полученный за счет использования временно свободных средствдоход используется на пополнение резервов и формирование доходовстраховой медицинской организации в порядке и на условиях,устанавливаемых Фондом. 4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договоруфинансирования обязательного медицинского страхования, направляютсясторонами в резервы. V. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения с любой формойсобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению,финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования,определяется совместно Главным управлением здравоохранения и областнымФондом обязательного медицинского страхования. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией строятся на основании утвержденногоФедеральным фондом ОМС типового договора на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора являетсяперечень оказываемых учреждением услуг в соответствии с имеющимисялицензией и сертификатом областной лицензионной комиссии. 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховоймедицинской организации в заключении договора на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан,которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинскойпомощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. 5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных областнойпрограммой обязательного медицинского страхования и оказанныхзастрахованным в пределах области, медицинскими учреждениями приотсутствии у последних договоров со страховой медицинскойорганизацией, застраховавшей данных лиц, определяется Положением опорядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинскогострахования. 5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанныхзастрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинскиморганизациям сведениям по формам отчетности, утвержденным вустановленном порядке. 5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащимобразом и в объеме, предусмотренном договором со страховойорганизацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечитьпациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этомстраховой медицинской организации. 5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги,на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязаноорганизовать перевод пациента за счет средств страховщика в другоеучреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.9. Расчеты между медицинской страховой организацией имедицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинскогоучреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением опорядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинскогострахования. Указанное положение определяет виды и способы оплатымедицинских услуг, разрабатывается и утверждается Главным управлениемздравоохранением области и Фондом по согласованию с профессиональноймедицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских страховыхорганизаций, профсоюзом медицинских работников. Согласование и утверждение тарифов на медицинские и иные услугипо программам обязательного медицинского страхования проводитсяКомиссией по согласованию тарифов, утверждаемой администрацией областив составе представителей Фонда, главного управления здравоохраненияадминистрации области, медицинских учреждений, областного финансовогоуправления, обкома профсоюза медицинских работников, ассоциациимедицинских страховщиков и ассоциации медицинских работников. 5.10. При обращении за медицинской помощью вне территорииобласти, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются иоплачиваются в соответствии с Инструкцией о порядке финансовыхрасчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленнуюиногородним гражданам РФ медицинскую помощь в объеме Базовой программыОМС граждан РФ, оказанную за пределами территории страхованиягражданина РФ и иными действующими нормативными документами. 5.11. За непредоставление или предоставление застрахованнымгражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или внеустановленные сроки, за несвоевременное направление больного напоследующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинскоеучреждение уплачивает медицинской страховой организации штраф всоответствии с Положением о вневедомственной экспертной оценкекачества медицинской помощи и Положением о порядке оплаты медицинскихуслуг в системе обязательного медицинского страхования. 5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставляемойзастрахованному по обязательному медицинскому страхованию,осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии сПоложением о вневедомственной экспертной оценке качества медицинскойпомощи, утверждаемым Главным управлением здравоохранения администрацииобласти, по согласованию с областным Фондом обязательного медицинскогострахования, медицинской ассоциацией и ассоциацией страховщиков. 5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскомуучреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг, допущенную повине страховой организации, пеню в размере 0,5% от суммы просроченногоплатежа за каждый день просрочки, если иное не установлено договороммежду медицинским учреждением и страховой медицинской организацией напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию. По истечении 15 дней просрочки оплаты медицинское учреждениевправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменноуведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и местныйорган управления здравоохранением. 5.14. В случае досрочного расторжения страховой организациейдоговора страхования последняя извещает медицинские учреждения иуведомляет о признании полисов по данному договору страхованиянедействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этимгражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. VI. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования выдается страховой медицинской организацией каждомузастрахованному или страхователю в порядке, установленном договоромобязательного медицинского страхования. В области действует страховоймедицинский полис единого образца. Помимо данных, предусмотренныхИнструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденнойпостановлением Правительства РФ от 23/01/92 г. № 41) в полисеуказывается, полное наименование и адрес страховщика. Полис заверяетсяподписями и печатями страховщика и страхователя. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаныпредъявлять страховой медицинский полис вместе с документами,удостоверяющими личность. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страховогополиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскуюорганизацию или обращается в Фонд, которые обязаны подтвердитьмедицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованногополисом. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного местаработы администрация предприятия обязана получить у него страховоймедицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации всроки определенные договором обязательного медицинского страхования. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховоймедицинский полис у работодателя или в страховой медицинскойорганизации. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительстваили трудоустройстве должны возвратить полученный ими полис (при сменегорода, сельского района) и получить другой по новому меступостоянного жительства, или у работодателя, в том числе черезстраховую медицинскую организацию. 6.4. В случае утраты страхового полиса застрахованный обязанлично или через представителя страхователя известить об этом страховуюмедицинскую организацию в письменном или устном виде с указаниемобстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязанаобеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщаетсязаинтересованным медицинским учреждениям и Фонду. 6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскомустрахованию, должны для получения первичной медицинской помощизарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений,либо у независимых врачей общей практики, групповой практики, о чем вих полисе делается соответствующая отметка. Порядок регистрации иперерегистрации застрахованных для полученияамбулаторно-поликлинической помощи разрабатывается Главным управлениемздравоохранения администрации области и доводится им до сведениястраховщиков и медицинских учреждений. Перерегистрация и сменаполиклиники (врача общей практики) допускается не чаще одного раза вполугодие. 6.6. Действия застрахованного при непредоставлении ему или принесоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг,предусмотренных областной программой обязательного медицинскогострахования, регламентируются действующим законодательством, договоромобязательного медицинского страхования, и настоящими Правилами. 6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений иусловия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате,очередность, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаютсяобластной программой обязательного медицинского страхования граждан инастоящими Правилами. 6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,причиненного им в результате оказания медицинской помощи, вустановленных судом порядке и размерах. Приложение 1А к правилам ОМС населения Оренбургской области ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН"__"___________19___г. N _________________________________________(наименование населенного пункта)______________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании лицензии N___ от _____________199__г.,в лице______________________________________________________________________(должность, Ф.И.О.), действующего на основании устава, именуемого вдальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной Стороны, и______________________________________________________________________(наименование предприятия, регистрационный номер в ФОМС) в лице______________________________________________________________________(должность, Ф.И.О.), действующего на основании______________________________________________________________________(приказа, положения, устава), именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, сдругой Стороны, заключили договор о нижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать ифинансировать предоставление гражданам, включенным страхователем всписки застрахованных, медицинской помощи определенного объема икачества или иных услуг, с выдачей застрахованным страховыхмедицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицамв соответствии с настоящим договором, определяется утвержденнойобластной программой обязательного медицинского страхования населенияОренбургской области. Указанная программа и согласованный Сторонамиперечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренныепрограммой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя уплату страховых взносов наобязательное медицинское страхование работающих граждан в соответствиис Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный итерриториальные фонды обязательного медицинского страхования,утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24февраля 1993 г., и Инструкцией о порядке взимания и учета страховыхвзносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,утвержденной постановлением Совета Министров - ПравительстваРоссийской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 и иными действующиминормативными документами. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договорасоставляет ___ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,отчества, даты рождения, пола, места работы, постоянного местажительства представляются страхователем страховщику в моментзаключения договора. 6. Страхователь __________________(срок) представляет страховщикуполисы уволенных работников и списки вновь принятых работников. Работники, поступившие на работу в период действия настоящегодоговора, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы накаждое застрахованное лицо в течение ___ дней со дня заключениядоговора либо со дня представления списков вновь поступивших наработу. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицаммедицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами всоответствии с территориальной программой обязательного медицинскогострахования. II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ 9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование согласно нормативным документам составляет в _______квартале _______ процентов по отношению к начисленной оплате труда повсем основаниям. 10. Страховые взносы уплачиваются в соответствии с Инструкцией опорядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательноемедицинское страхование, утвержденной постановлением Правительства РФот 11/10/93 г. N 1018., и иными действующими нормативными документами. III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ОСНОВАНИЯ ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 11. Договор страхования заключается на ___ (срок) и вступает всилу с момента его подписания. 12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора неменее чем за ____ до окончания срока, на который заключен договор, егодействие продлевается каждый раз на этот же срок. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается вслучаях: - истечения срока действия; - ликвидации страхователя; - ликвидации страховщика в порядке, установленномзаконодательными актами Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 14. В случае нарушений условий договора одной из сторон, втораясторона имеет право расторгнуть договор в одностороннем порядке,уведомив об этом Фонд и виновную в нарушении условий договора сторонуза 30 дней до расторжения договора с указанием причин расторжения. 15. При утрате страхователем или страховщиком в период действиядоговора обязательного медицинского страхования прав юридического лицавследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договорупереходят к соответствующим правопреемникам. IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 16. За несвоевременное или неполное перечисление страховыхвзносов страхователь несет ответственность в соответствии с Положениемо порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальныефонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядкевзимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательноемедицинское страхование и иными действующими нормативными документами. 17. В случаях невыполнения страховщиком пункта 8. настоящегодоговора, он уплачивает страхователю штраф в размере ___ рублей (или вразмере ___ процентов страхового взноса). 18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицамили страхователю страховщик уплачивает страхователю штраф в размере___ рублей (или ____ процентов страхового взноса). 19. Сторона, виновная в досрочном расторжении договора возмещаетдругой стороне причиненные убытки в соответствии с действующимзаконодательством. V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 20. Действие страховых полисов, выданных в соответствии снастоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращениемдействия договора, либо при увольнении застрахованного лица с местаработы, либо в случае его смерти. 21. При увольнении работающего гражданина администрацияпредприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать егостраховщику в течение ____________ (срок). При расторжении договора страхователь обязан в течение____________ (срок) вернуть страховщику выданные застрахованным полисыобязательного медицинского страхования. 22. При утрате полиса страховщик выдает его дубликат задополнительную плату. 23. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровьювследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщиквправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов впределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 24. Страхователь назначает из числа своих работниковпредставителя для координации взаимоотношений по обязательномумедицинскому страхованию, о чем сообщается страховщику изастрахованным лицам. Представитель страхователя вправе получать страховые медицинскиеполисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 25. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у страхователя,другой - у страховщика. 26. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящемудоговору рассматриваются в порядке, установленном действующимзаконодательством. VI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОНСТРАХОВЩИК:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________СТРАХОВАТЕЛЬ:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПРИЛОЖЕНИЕ К ТИПОВОМУ ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН 1. Территориальная программа обязательного медицинскогострахования населения Оренбургской области. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскуюпомощь в соответствии с заключенным договором.СТРАХОВЩИКСТРАХОВАТЕЛЬМ.П. М.П." " 19 г. " " 19 г. Приложение 1-Б к Правилам ОМС населения Оренбургской области ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН"___" ________________19__ г. N __________________________________________(наименование населенного пункта)_____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании лицензии N ________ от__________199_ г., влице _________________________________________________________________(должность, Ф.И.О.), действующего на основании устава, именуемого вдальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной Стороны, и______________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти)в лице _______________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.),действующего на основании, именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, сдругой Стороны, заключили договор о нижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать ифинансировать предоставление гражданам, включенным страхователем всписки застрахованных, медицинской помощи определенного объема икачества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинскихполисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицамв соответствии с настоящим договором, определяется утвержденнойтерриториальной программой обязательного медицинского страхованиянаселения Оренбургской области. Указанная программа и согласованныйСторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренныепрограммой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлениюплатежей на обязательное медицинское страхование неработающих гражданв соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов вФедеральный и территориальные фонды обязательного медицинскогострахования, утвержденным постановлением Верховного Совета РоссийскойФедерации 24 февраля 1993 г., и Инструкцией о порядке взимания и учетастраховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,утвержденной постановлением Совета Министров - ПравительстваРоссийской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 и иными действующиминормативными документами. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договорасоставляет ___ человек. (Предельная численность лиц, подлежащихстрахованию по настоящему договору, согласовывается Сторонами). 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,отчества, даты рождения, пола, постоянного места жительствапредставляются страхователем страховщику в момент заключения договора. 6. Страхователь ______________ (сроки) представляет страховщикусведения об изменениях в списках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действиянастоящего договора, считаются застрахованными с момента представлениястрахователем соответствующих данных о них страховщику. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисызастрахованным лицам или страхователю в течение ______ со днязаключения договора, либо со дня представления сведений о лицах,подлежащих страхованию вновь. 8. Страховщик обязуется обеспечить доступность получениямедицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию натерритории Оренбургской области и осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицаммедицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами всоответствии с территориальной программой обязательного медицинскогострахования. II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ 9. Размер платежа за каждого застрахованного в месяцустанавливается администрацией области. 10. Страховые взносы уплачиваются в соответствии с Инструкцией опорядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательноемедицинское страхование, утвержденной постановлением Правительства РФот 11/10/93 г. № 1018, настоящими правилами и иными действующиминормативными документами. III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ 11. Договор страхования заключается на срок _______ и вступает всилу с момента его подписания. 12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора неменее чем за ________ до окончания срока, на который заключен договор,его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается вслучаях: истечения срока действия договора; ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательствомРоссийской Федерации; принятия судом решения о признании договора недействительным. 14. В случае нарушений условий договора одной из сторон, втораясторона имеет право расторгнуть договор в одностороннем порядке,уведомив об этом Фонд и виновную в нарушении условий договора сторонуза 30 дней до расторжения договора с указанием причин расторжения. 15. При реорганизации страховщика в период действия договораобязательного медицинского страхования его права и обязанности понастоящему договору переходят к правопреемнику. IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 16. За несвоевременное или неполное перечисление платежей наобязательное медицинское страхование страхователь несетответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховыхвзносов в Федеральный и территориальный фонды обязательногомедицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учетастраховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 17. В случаях невыполнения страховщиком пункта 8. настоящегодоговора, он уплачивает страхователю штраф в размере ___ рублей (или вразмере ___ процентов страхового взноса). 18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицамили страхователю страховщик уплачивает страхователю штраф в размере __рублей (или ____ процентов страхового взноса). 19. Сторона, виновная в досрочном расторжении договора возмещаетдругой стороне причиненные убытки в соответствии с действующимзаконодательством. V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 20. Действие страховых полисов, выданных в соответствии снастоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращениемдействия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо вслучае поступления застрахованного лица на работу, либо изменениязастрахованным лицом места жительства. 21. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на работу,изменения застрахованным лицом места жительства страхователь сообщаетоб этих изменениях страховщику в согласованные между ними сроки илипредставляет полисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату. 22. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровьювследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщиквправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов впределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 23. Страхователь назначает своего представителя для координациивзаимоотношений по обязательному медицинскому страхованиюнеработающего населения, о чем сообщает страховщику и застрахованнымлицам. Представитель страхователя вправе получать страховые медицинскиеполисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 24. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у страхователя,другой - у страховщика. 25. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящемудоговору рассматриваются в порядке, установленном действующимзаконодательством. VI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОНСТРАХОВЩИК: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________СТРАХОВАТЕЛЬ: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПРИЛОЖЕНИЕ К ТИПОВОМУ ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН 1. Территориальная программа обязательного медицинскогострахования населения Оренбургской области. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскуюпомощь в соответствии с заключенным договором.СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬМ.П. М.П." " 19 г. " " 19 г. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬМ.П. М.П." " 19 г. " " 19 г.г.Оренбург, пер. Фабричный, 19Глава администрации ________________В.В.ЕлагинИсполнительный директор _______________И.И.Головин