Распоряжение администрации Оренбургской области от 04.04.2000 № 431-р
О правилах обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области
АДМИНИСТРАЦИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ Р А С П О Р Я Ж Е Н И Е 04.04.2000 N 431-р Утратилo силу - Распоряжение администрации Оренбургской области от 12.01.2001 г. N 60-р О правилах обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области Руководствуясь ст. 7 Основ законодательства РоссийскойФедерации "Об охране здоровья граждан", ст. 56 Устава (ОсновногоЗакона) Оренбургской области, во исполнение Закона РоссийскойФедерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",в целях обеспечения всеобщности обязательного медицинскогострахования: 1. Утвердить правила обязательного медицинского страхованиянаселения Оренбургской области (приложение). 2. Признать утратившим силу распоряжение главы администрацииобласти от 17.03.98 N 231-р "О правилах обязательного медицинскогострахования населения Оренбургской области на 1998 год". 3. Контроль за исполнением данного распоряжения возложить назаместителя главы администрации области А. В. Ковалева. 4. Распоряжение вступает в силу со дня его подписания. Глава администрации А.А. Чернышев Приложение к распоряжению главы администрации области от 04.04.2000 N 431-р ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ I. Общие положения 1.1. Обязательное медицинское страхование (далее именуется -ОМС) населения Оренбургской области организуется в соответствии сЗаконом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации" и другими нормативными актами по обязательномумедицинскому страхованию. 1.2. Правила обязательного медицинского страхования населенияОренбургской области регулируют отношения в системе обязательногомедицинского страхования на территории Оренбургской области. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" населениюобласти гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплатачерез систему обязательного медицинского страхования в объеме и наусловиях действующей областной программы обязательного медицинскогострахования. Областная программа обязательного медицинского страхованияграждан предусматривает виды и условия оказания медицинской илекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и переченьмедицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, атакже требования к медицинской помощи (медико-экономическиестандарты) и тарифы на медицинские услуги, принятые в установленномпорядке. 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхованиявыступают: - гражданин (застрахованный); - страхователь; - страховая медицинская организация (далее именуется - СМО); - территориальный фонд ОМС, его филиалы (на тех территориях,где отсутствуют страховые организации, работающие по обязательномумедицинскому страхованию); - медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области ОМС на территорииОренбургской области обеспечивает территориальный фонд обязательногомедицинского страхования (далее именуется - фонд). 1.5. Страхователями при обязательном медицинском страхованииявляются: - для работающего населения - предприятия, учреждения,организации независимо от форм собственности иорганизационно-правовых форм, крестьянские (фермерские) хозяйства,индивидуальные предприниматели, граждане, занимающиеся частнойпрактикой (частные детективы, нотариусы, адвокаты), гражданеРоссийской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства,проживающие на территории Российской Федерации, в том числе,осуществляющие прием на работу по трудовому договору иливыплачивающие вознаграждения по договорам гражданско-правовогохарактера, предметом которых является выполнение работ и оказаниеуслуг, а также по авторским договорам; - для неработающего населения (детей, пенсионеров, учащихсяочных форм обучения, безработных, зарегистрированных в установленномпорядке, вынужденных переселенцев) - администрации городов и районовОренбургской области. 1.6. Страховщиками в системе обязательного медицинскогострахования населения области выступают: - страховые медицинские организации различных формсобственности, предусмотренных законодательством РоссийскойФедерации, обладающие необходимым для осуществления обязательногомедицинского страхования уставным фондом, организующие своюдеятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации,Положением о страховых медицинских организациях и имеющиегосударственную лицензию на право заниматься обязательным медицинскимстрахованием. Страховые медицинские организации осуществляютобязательное медицинское страхование на некоммерческой основе; - филиалы фонда ОМС - на тех территориях, где отсутствуютстраховые организации, работающие по обязательному медицинскомустрахованию. 1.7. Медицинская помощь по обязательному медицинскомустрахованию предоставляется гражданам, застрахованным по ОМС вОренбургской области, а также иногородним гражданам инеидентифицированным по объективным причинам пациентам. К категории иногородних граждан, имеющих право на получениемедицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,относятся граждане, застрахованные по ОМС вне территории Оренбургскойобласти. К категории пациентов, неидентифицированных по объективнымпричинам, относятся: дети в возрасте до шести месяцев, не имеющиесвидетельства о рождении, один из родителей которых зарегистрированпо местожительству или местопребыванию в Оренбургской области, атакже иные категории пациентов, определенные положением о порядкеоплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинскогострахования. II. Взаимоотношения областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Областной фонд обязательного медицинского страхованияявляется самостоятельным государственным некоммерческимфинансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулированиястраховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности,всеобщности государственной системы ОМС и выравнивания финансовыхресурсов на ее проведение. 2.2. Страхователи, расположенные на территории области, обязанызарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов(платежей) в фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы(платежи), а так же штрафы и пени в порядке, определенном Положениемо порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальныефонды обязательного медицинского страхования, Инструкцией о порядкевзимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательноемедицинское страхование и другими действующими нормативнымидокументами. 2.3. Сумма страховых платежей на обязательное медицинскоестрахование неработающего населения и страховых взносов за работающихдолжна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимыхдля выполнения областной программы обязательного медицинскогострахования. Уплата платежей на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения в размерах, утвержденных в соответствующихбюджетах на текущий год, производится: - за территориальные органы государственного управления областии органы местного самоуправления, которым средства на данные целипредусмотрены в областном бюджете, перечислением соответствующих суммсо счета финансового управления администрации области на счет фонда; - за органы местного самоуправления и территориальные органыгосударственного управления области, которым средства на страхованиенеработающего населения не предусмотрены в областном бюджете,перечислением соответствующих сумм со счетов финансовых управлений(отделов) администрации города или района на счет фонда. 2.4. Механизм перечисления страховых взносов и платежей на счетфонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядкевзимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательноемедицинское страхование, Временным порядком финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан, настоящими Правилами и другимидействующими нормативными документами. 2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинскогострахования на территории Оренбургской области. III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации определяются договором обязательного медицинскогострахования, заключаемым на основе типовых договоров обязательногомедицинского страхования, утверждаемых постановлением ПравительстваРоссийской Федерации. 3.2. Договор страхования заключается сроком не менее чем наодин год. 3.3. Договор страхования предусматривает обязательствастраховой медицинской организации при наступлении страхового случая.Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинскоеучреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотреннойобластной программой обязательного медицинского страхования. 3.4. Максимальная ответственность страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу по обязательному медицинскому страхованию в течениесрока действия договора) не определяется. 3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонамидосрочно по требованию страхователя или страховщика при наличииобоснованных претензий по выполнению условий договора одной изсторон, а также при расторжении договора между страховой медицинскойорганизацией и фондом. Стороны уведомляют фонд о намерении досрочнорасторгнуть договор страхования не менее чем за 30 (тридцать) дней допредполагаемого срока досрочного расторжения договора с указаниемпричин расторжения. Сторона, виновная в досрочном расторжениидоговора, несет ответственность в порядке, определенном условиямидоговора. 3.6. При расторжении договора страхователь обязан в указанные вдоговоре сроки, но не более чем через 1 месяц, вернуть страховщикувыданные застрахованным полисы обязательного медицинского страхования. IV. Взаимоотношения областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинскиеорганизации на основании договоров о финансировании обязательногомедицинского страхования. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинскогострахования заключается на основе типового договора о финансированииобязательного медицинского страхования и регулирует взаимоотношенияфонда и страховой медицинской организации. От имени страховой медицинской организации договор офинансировании обязательного медицинского страхования вправезаключать филиалы, расположенные на территориях вне местадеятельности страховой медицинской организации. Фонд не имеет право отказать страховой медицинской организациив заключении договора о финансировании обязательного медицинскогострахования при наличии у последней заключенных договоровобязательного медицинского страхования и договоров на оказаниелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) на всехтерриториях нахождения застрахованных или соответствующего договора сдругими страховщиками, обеспечивающего реализацию областной программыОМС в полном объеме, а также при соответствии страховой медицинскойорганизации п. 1.6. настоящих Правил. 4.3. При установлении экспертами фонда нарушений страховоймедицинской организацией требований настоящих Правил в части оплатымедицинской помощи застрахованным фонд в соответствии с договором офинансировании обязательного медицинского страхования взыскивает состраховой медицинской организации штраф. 4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющиеобязательное медицинское страхование населения области, в том числефилиалы медицинских страховых организаций, находящихся на другойтерритории, обязаны представлять фонду и главному управлениюздравоохранения Оренбургской области информацию о количестве исоставе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинскихуслуг при осуществлении ими областной программы обязательногомедицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленныхими к медицинским учреждениям, и фонду - данные о расходах на ведениедела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательномумедицинскому страхованию и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организацийпо обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральнымфондом обязательного медицинского страхования по согласованию сФедеральной службой Российской Федерации по надзору за страховойдеятельностью, Министерством финансов Российской Федерации иГосударственным комитетом Российской Федерации по статистике. Фонд и главное управление здравоохранения Оренбургской областиимеют право для сбора необходимой оперативной информации о количествеи составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинскихуслуг при осуществлении ими областной программы обязательногомедицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленныхими к медицинским учреждениям, формировании и расходовании резервов ифондов по обязательному медицинскому страхованию утверждатьдополнительные формы отчетности и дополнения к федеральным формамотчетности. 4.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Принепоступлении, несвоевременном или при неполном поступлении страховыхвзносов от страхователей фонд обязан принимать к ним меры,предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов вФедеральный и территориальный фонды обязательного медицинскогострахования, и Инструкцией о порядке взимания и учета страховыхвзносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. При неуплате страховых взносов страхователем фонд извещает обэтом страховую медицинскую организацию в установленные договором офинансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неплатежей и устанавливает срок (не менеедвух месяцев), в течение которого финансирует страховую медицинскуюорганизацию за счет собственных резервов. По истечении этого срокастраховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощьзастрахованным в полном объеме за счет собственных средств и резервовпо ОМС. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнутьдоговор страхования со страхователем, не уплачивающим страховыевзносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования фонд вбесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную помощь,входящую в программу обязательного медицинского страхования,гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть дозаключения нового договора страхования. При оспариваниизаинтересованными сторонами признания случая оказания медицинскойпомощи экстренным или неотложным окончательное решение выноситглавное управление здравоохранения Оренбургской области. 4.6. За каждый день просрочки перечисления фондом страховоймедицинской организации средств на обязательное медицинскоестрахование или неполное выделение средств (из расчета утвержденных вустановленном порядке нормативов) фонд платит страховой медицинскойорганизации пеню от недополученной ей суммы в размере, установленномдоговором между фондом и страховой медицинской организацией офинансировании обязательного медицинского страхования. 4.7. Полученные от фонда средства обязательного медицинскогострахования страховые медицинские организации в соответствии сПоложением о страховых медицинских организациях зачисляют наспециальный расчетный счет и используют на оплату медицинских услуг,на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскомустрахованию. При согласии медицинских учреждений страховые медицинскиеорганизации вправе поручать фонду проводить оплату медицинских услуг,оказанных их застрахованным, что отражается в договоре между фондом истраховой медицинской организацией. 4.8. Для обеспечения выполнения принятых на себя обязательствпо оплате медицинских услуг застрахованным, если это предусмотренодоговором между фондом и страховой медицинской организацией,организация образует из полученных от фонда средств в порядке и наусловиях, установленных фондом обязательного медицинскогострахования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплатымедицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправесоздавать резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию за счет отчисления средств,полученных от фонда. Фонд устанавливает для страховых организаций единые нормативырезервов в процентном отношении к финансовым средствам, передаваемымим на проведение обязательного медицинского страхования. При этомсумма средств в запасном резерве не должна превышать месячного, а врезерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельногозапаса средств на оплату медицинской помощи в объеме областнойпрограммы обязательного медицинского страхования. 4.9. Фонд устанавливает порядок формирования и использованиястраховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовыесредства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты(при избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели)медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условияхобластной программы ОМС, в течение действия договоров страхования. Если лечение больного начато во время действия договорастрахования, то оно оплачивается в полном объеме, даже если договорбыл прекращен, как незаявленный убыток страховщика. Источниками формирования резерва оплаты медицинских услугявляются: - остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг втекущем периоде; - сумма превышения доходов страховой медицинской организациинад ее расходами, направляемая на пополнение резерва в порядке иразмерах, установленных договором между фондом и СМО; - доходы, полученные от инвестирования временно свободныхсредств в порядке и размерах, установленных договором между фондом иСМО; - суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий; - часть средств от финансовых санкций, наложенных намедицинские учреждения (неоплаченные счета медицинских учреждений порезультатам экспертной оценки качества оказанной ими медицинскойпомощи) в размере, установленном договором между фондом и страховоймедицинской организацией о финансировании обязательного медицинскогострахования. Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услугмогут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться ввысоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости ихсрочного возврата. 4.9.2. Запасной резерв - это финансовые средства, формируемыестраховой медицинской организацией для покрытия превышения расходовна оплату медицинской помощи над средствами резерва оплатымедицинских услуг. Конкретный размер и норматив отчислений в запасной резервпредусматриваются в договоре о финансировании ОМС между фондом истраховой медицинской организацией. Источниками формирования запасного резерва являются: - отчисления средств, полученных от областного фонда в размеренорматива, установленного в договоре финансирования ОМС; - сумма превышения доходов страховой медицинской организациинад ее расходами, направляемая на пополнение резерва в порядке иразмерах, установленных договором между фондом и страховоймедицинской организацией; - доходы, полученные от инвестирования временно свободныхсредств в порядке и размерах, установленных договором между фондом истраховой медицинской организацией. Формирование запасного резерва производится при наличиисвободных средств после оплаты представленных учреждениями счетов ивыплаты аванса медицинским учреждениям на предстоящий период. Временно свободные средства запасного резерва по ОМС могутразмещаться в банковских депозитах и инвестироваться ввысоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости ихсрочного возврата. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по ОМС при недостаткесредств в резерве оплаты медицинских услуг. 4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди населения, повышению качества идоступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующихснижению затрат на реализацию территориальной программы обязательногомедицинского страхования. Источниками формирования данного резерва являются: - отчисления от средств, полученных от областного фонда, всоответствии с нормативом, установленным договором о финансированииОМС; - доходы, полученные от использования временно свободныхсредств в порядке и размерах, установленных договором между фондом истраховой медицинской организацией; - часть средств, остающихся в страховой медицинской организациипосле неполной оплаты счетов медицинского учреждения по результатамэкспертной оценки качества оказанной медицинской помощи в размере,определенном положением о вневедомственной экспертной оценке качествамедицинской помощи, положением о порядке оплаты медицинских услуг всистеме обязательного медицинского страхования и договором междуфондом и страховой медицинской организацией. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий и порядок их финансированияустанавливаются страховой медицинской организацией и медицинскимучреждением по согласованию с фондом и главным управлениемздравоохранения Оренбургской области. К таким мероприятиям относятся: - пропаганда здорового образа жизни; - проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний игигиеническое воспитание населения; - участие в финансировании мероприятий по оздоровлениюпроизводственной и бытовой сферы на предприятиях; - финансирование профилактических мероприятий медицинскогоучреждения; - проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний; - развитие первичной медицинской помощи; - участие в инвестиционных проектах по внедрению новыхсовременных медицинских технологий в лечебно-профилактическихучреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современноймедицинской техники; - повышение квалификации медицинских работников, в том числе поэксплуатации современной медицинской техники; - приобретение запасных частей и расходуемых материалов длямедицинского оборудования; - финансирование дополнительных (сверх территориальнойпрограммы ОМС) профилактических и оздоровительных услуг ограниченномуконтингенту застрахованных. Временно свободные средства резерва финансированияпредупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковскихдепозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги приусловии возможной необходимости их срочного возврата. 4.9.4. Средства на ведение дела предназначены дляфинансирования административной деятельности страховых медицинскихорганизаций и учитываются при определении объемов финансированиястраховых медицинских организаций. В состав расходов на ведение дела по ОМС включаются затратыстраховых медицинских организаций, связанные с проведением страховыхопераций и экспертизы, управлением страховой организацией, как-то: - оплата труда работников, удержания и начисления на заработнуюплату; - расходы на командировки и получение специализированныхконсультаций; - хозяйственные и канцелярские расходы; - налоги; - операционные расходы (заготовка и печатание бланков и другойдокументации, автоматизированная обработка документов); - расходы на рекламу, на повышение квалификации, подготовку ипереподготовку кадров, представительские расходы в пределахдействующих норм и нормативов; - амортизационные отчисления; - прочие затраты. Норматив расходов на ведение дела по ОМС устанавливается вдоговоре финансирования ОМС между фондом и страховой медицинскойорганизацией. 4.9.5. Учет страховых резервов в страховых медицинскихорганизациях осуществляется по формам и в соответствии стребованиями, устанавливаемыми фондом. 4.10. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования и в,случае превышения доходов над расходами, сумма превышениянаправляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг,запасного резерва, резерва финансирования предупредительныхмероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом, и наформирование дохода страховой медицинской организации в размереэкономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными. 4.11. При выявлении случаев неправомерного использованиястраховой медицинской организацией средств обязательного медицинскогострахования фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временнымпорядком финансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования. 4.12. Страховая медицинская организация несет ответственностьперед фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всемисредствами, полученными от фонда, сформированными резервами пообязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счетесредствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательногомедицинского страхования, другими доходами, связанными с проведениемобязательного медицинского страхования, в том числе от инвестированиярезервов. В случае отсутствия средств ответственность наступает всоответствии с Гражданским законодательством. 4.13. Полученный за счет использования временно свободныхсредств доход используется на пополнение резервов и формированиедоходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях,устанавливаемых фондом. 4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договоруфинансирования обязательного медицинского страхования, направляютсясторонами в резервы. V. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения с любой формойсобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощинаселению, финансируемой за счет средств обязательного медицинскогострахования, определяется совместно главным управлениемздравоохранения Оренбургской области и областным фондом обязательногомедицинского страхования. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией строятся на основании утвержденногоФедеральным фондом ОМС типового договора на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора являетсяперечень оказываемых учреждением услуг в соответствии с имеющимисялицензией и сертификатом областной лицензионной комиссии. 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховоймедицинской организации в заключении договора на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан,которые в соответствии с утвержденным порядком организациимедицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. 5.5. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанныхзастрахованным, и представляет фонду и страховым медицинскиморганизациям сведения по формам отчетности, утвержденным вустановленном порядке. 5.6. При невозможности оказать застрахованному помощьнадлежащим образом и в объеме, предусмотренном договором со страховойорганизацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечитьпациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этомстраховой медицинской организации. 5.7. В случае необходимости оказать пациенту медицинскиеуслуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязаноорганизовать перевод пациента за счет средств страховщика в другоеучреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.8. Расчеты между медицинской страховой организацией имедицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинскогоучреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется положением опорядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинскогострахования. Указанное положение определяет виды и способы оплатымедицинских услуг, разрабатывается и утверждается главным управлениемздравоохранения Оренбургской области и фондом по согласованию спрофессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинскихстраховых организаций, профсоюзом медицинских работников. Согласование и утверждение тарифов на медицинские и иные услугипо программам обязательного медицинского страхования проводятсякомиссией по согласованию тарифов, утверждаемой администрациейобласти в составе представителей фонда, главного управленияздравоохранения Оренбургской области, медицинских учреждений,финансового управления администрации области, обкома профсоюзамедицинских работников, ассоциации медицинских страховщиков иассоциации медицинских работников. При согласии медицинских учреждений на основании порученийстраховых медицинских организаций фонду оплата счетов медицинскихучреждений может осуществляться фондом обязательного медицинскогострахования. 5.9. При обращении за медицинской помощью вне территорииобласти, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются иоплачиваются в соответствии с "Инструкцией о порядке финансовыхрасчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленнуюиногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь вобъеме Базовой программы ОМС граждан Российской Федерации, оказаннойза пределами территории страхования гражданина Российской Федерации"и иными действующими нормативными документами. 5.10. При выявлении нарушений договорных обязательств вотношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощистраховая медицинская организация в соответствии с положением овневедомственной экспертной оценке качества медицинской помощи иположением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательногомедицинского страхования вправе частично или полностью не возмещатьзатраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг. 5.11. Оценка качества медицинской помощи, предоставляемойзастрахованному по обязательному медицинскому страхованию,осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии сположением о вневедомственной экспертной оценке качества медицинскойпомощи, утверждаемым главным управлением здравоохранения Оренбургскойобласти, по согласованию с областным фондом обязательногомедицинского страхования, медицинской ассоциацией и ассоциациейстраховщиков. 5.12. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскомуучреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг, допущенную повине страховой организации, пеню в размере, установленном договороммежду медицинским учреждением и страховой медицинской организацией напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию. По истечении 15 дней просрочки оплаты медицинское учреждениевправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменноуведомить об этом страховую медицинскую организацию, фонд и местныйорган управления здравоохранением. 5.13. В случае расторжения страховой организацией договорастрахования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет опризнании полисов по данному договору страхования недействительными.Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную инеотложную медицинскую помощь. VI. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования выдается страховой медицинской организацией каждомузастрахованному или страхователю в порядке, установленном договоромобязательного медицинского страхования. В области действует страховоймедицинский полис единого образца. Помимо данных, предусмотренныхИнструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденнойпостановлением Правительства Российской Федерации, в полисеуказываются полное наименование и адрес страховщика. Полис заверяетсяподписями и печатями страховщика и страхователя. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованныеобязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документами,удостоверяющими личность. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страховогополиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскуюорганизацию или обращается в фонд, которые обязаны подтвердитьмедицинскому учреждению факт страхования. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного местаработы администрация предприятия обязана получить у него страховоймедицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации всроки, определенные договором обязательного медицинского страхования. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховоймедицинский полис у работодателя или в страховой медицинскойорганизации. Неработающие граждане при изменении постоянногоместожительства или трудоустройстве должны возвратить полученный имиполис (при смене города, сельского района) и получить другой поновому месту постоянного жительства или у работодателя, в том числечерез страховую медицинскую организацию. 6.4. В случае утраты страхового полиса застрахованный обязанлично или через представителя страхователя известить об этомстраховую медицинскую организацию в письменном или устном виде суказанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинскаяорганизация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса,выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщаетсязаинтересованным медицинским учреждениям и фонду. 6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскомустрахованию, должны для получения первичной медицинской помощизарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учрежденийлибо у независимых врачей общей практики, групповой практики. Порядокрегистрации и перерегистрации застрахованных для полученияамбулаторно-поликлинической помощи разрабатывается главнымуправлением здравоохранения Оренбургской области и доводится им досведения страховщиков и медицинских учреждений. Перерегистрация исмена поликлиники (врача общей практики) допускаются не чаще одногораза в полугодие. 6.6. Действия застрахованного при непредоставлении или принесоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг,предусмотренных областной программой обязательного медицинскогострахования, регламентируются действующим законодательством,договором обязательного медицинского страхования и настоящимиПравилами. 6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений иусловия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате,очередность, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаютсяобластной программой обязательного медицинского страхования граждан инастоящими Правилами. 6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,причиненного им в результате оказания медицинской помощи, вустановленных судом порядке и размерах.