Распоряжение администрации Оренбургской области от 12.01.2001 № 60-р
О правилах обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области
АДМИНИСТРАЦИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИР А С П О Р Я Ж Е Н И Е 12.01.2001 N 60-рО правилах обязательного медицинского страхованиянаселения Оренбургской области (В редакции Постановления администрации Оренбургской области от 15.04.2002 г. N 59-п) Руководствуясь ст. 7 Основ законодательства Российской Федерации"Об охране здоровья граждан", во исполнение Законов РоссийскойФедерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации","Об основах обязательного социального страхования" и в целях усилениягосударственного регулирования системы обязательного медицинскогострахования и контроля государственных средств обязательногомедицинского страхования: 1. Утвердить правила обязательного медицинского страхованиянаселения Оренбургской области (приложение). 2. Признать утратившим силу распоряжение главы администрацииобласти от 04.04.2000 г. N 431-р "О правилах обязательногомедицинского страхования населения Оренбургской области ". 3. Контроль за исполнением данного распоряжения возложить назаместителя главы администрации области Ковалева А. В. 4. Распоряжение вступает в силу с 1 января 2001 года. Глава администрации А.А. Чернышев Приложение к распоряжению главы администрации области от 12.01.2001 N 60-р ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ I. Общие положения 1.1. Обязательное медицинское страхование (далее именуется - ОМС)населения Оренбургской области организуется в соответствии с ЗаконамиРоссийской Федерации "Об основах обязательного социальногострахования", "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации" и другими нормативными актами по обязательному медицинскомустрахованию. 1.2. Правила обязательного медицинского страхования населенияОренбургской области регулируют отношения в системе обязательногомедицинского страхования на территории Оренбургской области. 1.3. В соответствии с Законами Российской Федерации "Об основахобязательного социального страхования", "О медицинском страхованииграждан в Российской Федерации" населению области гарантируютсяпредоставление медицинской помощи и ее оплата через системуобязательного медицинского страхования в объеме и на условияхдействующей областной программы обязательного медицинскогострахования. Областная программа обязательного медицинского страхованияграждан предусматривает виды и условия оказания медицинской илекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и переченьмедицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, атакже требования к медицинской помощи (медико-экономическиестандарты). 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин (застрахованный); страхователь; страховщик; медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области ОМС на территорииОренбургской области обеспечивает областной фонд обязательногомедицинского страхования (далее именуется - фонд). 1.5. Страхователями при обязательном медицинском страхованииявляются: для работающего населения - предприятия, учреждения, организациинезависимо от форм собственности и организационно-правовых форм,крестьянские (фермерские) хозяйства, индивидуальные предприниматели,граждане, занимающиеся частной практикой (частные детективы,нотариусы, адвокаты), граждане Российской Федерации, иностранныеграждане и лица без гражданства, проживающие на территории РоссийскойФедерации, в том числе, осуществляющие прием на работу по трудовомудоговору или выплачивающие вознаграждения по договорамгражданско-правового характера, предметом которых является выполнениеработ и оказание услуг, а также по авторским договорам, если иное неустановлено межгосударственными договорами; для неработающего населения (дети, пенсионеры, учащиеся очныхформ обучения, безработные, зарегистрированные в установленномпорядке, вынужденные переселенцы) - администрации городов и районов(муниципальных образований) Оренбургской области. 1.6. Сумма страховых платежей на обязательное медицинскоестрахование неработающего населения и страховых взносов за работающихдолжна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых длявыполнения областной программы обязательного медицинского страхования. Уплата платежей на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения за администрации городов и районов(муниципальных образований) области осуществляется из средствобластного бюджета. Перечисление платежей производится ежемесячно вразмере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных науказанные цели, не позднее 25 числа текущего месяца. Контроль своевременности и полноты перечисления платежей настрахование неработающего населения осуществляет фонд в соответствии сдействующим законодательством. 1.7. Страховщиками в системе обязательного медицинскогострахования населения области выступают: страховые медицинские организации различных форм собственности,предусмотренных законодательством Российской Федерации, обладающиенеобходимым для осуществления обязательного медицинского страхованияуставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии сзаконодательством Российской Федерации, Положением о страховыхмедицинских организациях, имеющие государственную лицензию на правозаниматься ОМС, и заключившие с фондом договор о финансированииобязательного медицинского страхования в соответствии с даннымиправилами. Страховые медицинские организации осуществляют обязательноемедицинское страхование на некоммерческой основе; областной фонд ОМС, его филиалы. 1.8. Медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованиюпредоставляется гражданам, застрахованным по ОМС в Оренбургскойобласти, а также иногородним гражданам и неидентифицированным пообъективным причинам пациентам. К категории иногородних граждан, имеющих право на получениемедицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,относятся граждане, застрахованные по ОМС вне территории Оренбургскойобласти. К категории пациентов, неидентифицированных по объективнымпричинам, относятся: дети в возрасте до шести месяцев, не имеющиесвидетельства о рождении, один из родителей которых зарегистрирован поместожительству или местопребыванию в Оренбургской области, а такжеиные категории пациентов, определенные положением о порядке оплатымедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. II. Взаимоотношения страхователя и страховщика 2.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяютсядоговором обязательного медицинского страхования, заключаемым наоснове типовых договоров обязательного медицинского страхования,утверждаемых постановлением Правительства Российской Федерации. 2.2. Договор страхования заключается сроком не менее чем на одингод. 2.3. Договор страхования предусматривает обязательствастраховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаемявляется обращение застрахованного в медицинское учреждение с цельюполучения медицинской помощи, предусмотренной областной программойобязательного медицинского страхования. 2.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу пообязательному медицинскому страхованию в течение срока действиядоговора) не определяется. 2.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочнопо требованию страхователя или страховщика при наличии обоснованныхпретензий по выполнению условий договора одной из сторон, а также прирасторжении договора между страховой медицинской организацией ифондом. Стороны уведомляют фонд о намерении досрочно расторгнуть договорстрахования не менее чем за 30 (тридцать) дней до предполагаемогосрока досрочного расторжения договора с указанием причин расторжения. Сторона, виновная в досрочном расторжении договора, несетответственность в порядке, определенном условиями договора. 2.6. (Утратил силу - Постановление администрации Оренбургскойобласти от 15.04.2002 г. N 59-п) III. Взаимоотношения областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 3.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации наосновании договоров о финансировании обязательного медицинскогострахования, заключаемым на основе типовых договоров ОМС, утверждаемыхФедеральным фондом обязательного медицинского страхования, и всоответствии с настоящими правилами. В договоре о финансировании обязательного медицинскогострахования в обязательном порядке определяется поручение страховымимедицинскими организациями фонду принимать от медицинских учрежденийсчета, проводить их первичный экспертный контроль и осуществлятьоплату медицинских услуг, оказанных их застрахованным. 3.2. От имени страховой медицинской организации договор офинансировании обязательного медицинского страхования вправе заключатьфилиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховоймедицинской организации. Фонд не имеет право отказать страховой медицинской организации взаключении договора о финансировании обязательного медицинскогострахования, соответствующего данным правилам, при наличии у последнейзаключенных договоров обязательного медицинского страхования идоговоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинскихуслуг), а также при соответствии страховой медицинской организации п.1.7. настоящих правил. 3.3. При установлении экспертами фонда нарушений страховоймедицинской организацией требований настоящих правил в частирасходования средств обязательного медицинского страхования фонд всоответствии с договором о финансировании обязательного медицинскогострахования взыскивает со страховой медицинской организации штраф. 3.4. Страховые медицинские организации, осуществляющиеобязательное медицинское страхование населения области, в том числефилиалы медицинских страховых организаций, находящихся на другойтерритории, обязаны представлять фонду и главному управлениюздравоохранения Оренбургской области информацию о количестве и составезастрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг приосуществлении ими областной программы обязательного медицинскогострахования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими кмедицинским учреждениям, и фонду - данные о расходах на ведение дела,формировании и расходовании резервов и фондов по обязательномумедицинскому страхованию и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организацийпо обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральнымфондом обязательного медицинского страхования по согласованию сДепартаментом по надзору за страховой деятельностью Министерствафинансов Российской Федерации и Государственным комитетом РоссийскойФедерации по статистике. Фонд и главное управление здравоохранения Оренбургской областиимеют право для сбора необходимой оперативной информации о количествеи составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинскихуслуг при осуществлении ими областной программы обязательногомедицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных имик медицинским учреждениям, формировании и расходовании резервов ифондов по обязательному медицинскому страхованию, утверждатьдополнительные формы отчетности и дополнения к федеральным формамотчетности. 3.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При неуплате страховых взносов страхователем фонд изучает причинынеплатежей и устанавливает срок (не менее двух месяцев), в течениекоторого финансирует медицинскую помощь, оказанную гражданам, которыебыли застрахованы данным страхователем, в рамках территориальнойпрограммы ОМС. В дальнейшем при неуплате страховых взносов фонд в бесспорномпорядке оплачивает экстренную и неотложную помощь, входящую впрограмму обязательного медицинского страхования, гражданам, которыебыли застрахованы данным страхователем, вплоть до погашениязадолженности. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случаяоказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательноерешение выносит главное управление здравоохранения Оренбургскойобласти. 3.6. За каждый день просрочки перечисления фондом страховоймедицинской организации средств на обязательное медицинскоестрахование или неполное выделение средств (из расчета утвержденных вустановленном порядке нормативов) фонд платит страховой медицинскойорганизации пеню от недополученной ей суммы в размере, установленномдоговором между фондом и страховой медицинской организацией офинансировании обязательного медицинского страхования. 3.7. Страховые медицинские организации поручают фонду приниматьот медицинских учреждений счета, проводить их первичный экспертныйконтроль и осуществлять оплату медицинских услуг, оказанных ихзастрахованным, что отражается в договоре между фондом и страховоймедицинской организацией. Средства, направленные фондом на оплатусчетов медицинских учреждений, передаются соответствующим страховщикампо авизо. 3.8. Для обеспечения указанных в п. 3.7. настоящих правил функцийпо оплате медицинских услуг застрахованным фондом создаетсяинформационно-расчетный центр, деятельность которого регламентируетсяприказами исполнительного директора фонда. После приема счетов медицинских учреждений и их первичногоэкспертного контроля они передаются соответствующим страховщикам дляпроведения вневедомственного контроля объемов и качества медицинскойпомощи, оказанной их застрахованным. 3.9. Фонд устанавливает порядок формирования и использованиястраховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 3.9.1. Резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди населения, повышению качества идоступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующихснижению затрат на реализацию территориальной программы обязательногомедицинского страхования. Источником формирования данного резерва является часть средств,остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплатысчетов медицинского учреждения по результатам экспертной оценкикачества оказанной медицинской помощи в размере, определенномположением о вневедомственной экспертной оценке качества медицинскойпомощи, положением о порядке оплаты медицинских услуг в системеобязательного медицинского страхования и договором между фондом истраховой медицинской организацией. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий и порядок их финансированияустанавливаются страховой медицинской организацией и медицинскимучреждением по согласованию с фондом и главным управлениемздравоохранения Оренбургской области. К таким мероприятиям относятся: пропаганда здорового образа жизни; проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний игигиеническое воспитание населения; участие в финансировании мероприятий по оздоровлениюпроизводственной и бытовой сферы на предприятиях; финансирование профилактических мероприятий медицинскогоучреждения; проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний; развитие первичной медицинской помощи; участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современныхмедицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях, в томчисле приобретение и ввод в действие современной медицинской техники; повышение квалификации медицинских работников, в том числе поэксплуатации современной медицинской техники; приобретение запасных частей и расходуемых материалов длямедицинского оборудования; финансирование дополнительных (сверх территориальной программыОМС) профилактических и оздоровительных услуг ограниченномуконтингенту застрахованных. Временно свободные средства резерва финансированияпредупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковскихдепозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги приусловии возможной необходимости их срочного возврата. 3.9.2. Средства на ведение дела предназначены для финансированияадминистративной деятельности страховых медицинских организаций иучитываются при определении объемов финансирования страховыхмедицинских организаций. В состав расходов на ведение дела по ОМС включаются затратыстраховых медицинских организаций, связанные с проведением страховыхопераций и экспертизы, управлением страховой организацией, как-то: оплата труда работников, удержания и начисления на заработнуюплату; расходы на командировки и получение специализированныхконсультаций; хозяйственные и канцелярские расходы; налоги; операционные расходы (заготовка и печатание бланков и другойдокументации, автоматизированная обработка документов); расходы на рекламу, на повышение квалификации, подготовку ипереподготовку кадров, представительские расходы в пределахдействующих норм и нормативов; амортизационные отчисления; прочие затраты. Норматив расходов на ведение дела по ОМС устанавливается вдоговоре финансирования ОМС между фондом и страховой медицинскойорганизацией в пределах норматива, устанавливаемого правлением фонда. 3.9.3. Учет страховых резервов в страховых медицинскихорганизациях осуществляется по формам и в соответствии с требованиями,устанавливаемыми фондом. 3.10. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования и вслучае превышения доходов над расходами сумма превышения направляетсяна пополнение резерва финансирования предупредительных мероприятий впорядке и на условиях, устанавливаемых фондом, и на формированиедохода страховой медицинской организации в размере экономии расходовна ведение дела по сравнению с нормативными. 3.11. При выявлении случаев неправомерного использованиястраховой медицинской организацией средств обязательного медицинскогострахования фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временнымпорядком финансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования. 3.12. При расторжении или прекращении действия договора офинансировании обязательного медицинского страхования независимо отпричин страховая медицинская организация возвращает фонду всефинансовые средства по ОМС, кроме средств, предназначенных на ведениедела и необходимых для осуществления окончательных расчетов смедицинскими учреждениями по договорам на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. 3.13. Полученный за счет использования временно свободных средствдоход используется на пополнение резервов и формирование доходовстраховой медицинской организации в порядке и на условиях,устанавливаемых фондом. 3.14. Средства, полученные в виде штрафов по договоруфинансирования обязательного медицинского страхования, направляютсясторонами в резервы. IV. Взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования 4.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения с любой формойсобственности, имеющие соответствующие лицензии. 4.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению,финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования,определяются совместно главным управлением здравоохраненияОренбургской области и областным фондом обязательного медицинскогострахования. 4.3. Отношения между медицинским учреждением и страховщикомустанавливаются на основании утвержденного Федеральным фондом ОМСтипового договора на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждениемуслуг в соответствии с имеющимися лицензией и сертификатом областнойлицензионной комиссии. 4.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику взаключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию вотношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии сутвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право наобслуживание в этом учреждении. 4.5. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанныхзастрахованным, и представляет фонду и страховым медицинскиморганизациям сведения по формам отчетности, утвержденным вустановленном порядке. 4.6. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащимобразом и в объеме, предусмотренном договором со страховщиком,медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациентутребуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этомстраховщика. 4.7. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги,на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязаноорганизовать перевод пациента за счет средств страховщика в другоеучреждение, имеющее соответствующую лицензию. 4.8. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждениемпроизводятся путем оплаты счетов медицинского учреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется положением опорядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинскогострахования. Указанное положение определяет виды и способы оплатымедицинских услуг, разрабатывается и утверждается главным управлениемздравоохранения Оренбургской области и фондом по согласованию спрофессиональными медицинскими ассоциациями и профсоюзами медицинскихработников. Согласование и утверждение тарифов на медицинские и иные услугипо программам обязательного медицинского страхования проводятсякомиссией по согласованию тарифов, утверждаемой администрацией областив составе представителей фонда, главного управления здравоохраненияОренбургской области, медицинских учреждений, финансового управленияадминистрации области, обкома профсоюза медицинских работников,ассоциации медицинских страховщиков и ассоциации медицинскихработников. Счета медицинских учреждений по поручениям страховых медицинскихорганизаций принимаются и оплачиваются фондом обязательногомедицинского страхования. 4.9. При обращении за медицинской помощью вне территории области,где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваютсяв соответствии с "Инструкцией о порядке финансовых расчетов междутерриториальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданамРоссийской Федерации медицинскую помощь в объеме Базовой программы ОМСграждан Российской Федерации, оказанной за пределами территориистрахования гражданина Российской Федерации" и иными действующиминормативными документами. 4.10. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношенииобъемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик всоответствии с положением о вневедомственной экспертной оценкекачества медицинской помощи и положением о порядке оплаты медицинскихуслуг в системе обязательного медицинского страхования вправе частичноили полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказаниюмедицинских услуг. 4.11. Оценка качества медицинской помощи, предоставляемойзастрахованному по обязательному медицинскому страхованию,осуществляется страховщиком в соответствии с положением овневедомственной экспертной оценке качества медицинской помощи,утверждаемым главным управлением здравоохранения Оренбургской области,по согласованию с областным фондом обязательного медицинскогострахования, медицинской ассоциацией и ассоциацией страховщиков. 4.12. В случае расторжения страховщиком договора страхованияпоследний извещает медицинские учреждения и уведомляет о признанииполисов по данному договору страхования недействительными. Медицинскиеучреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложнуюмедицинскую помощь. V. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 5.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования выдается страховщиком каждому застрахованному илистрахователю в порядке, установленном договором обязательногомедицинского страхования. В области действует страховой медицинскийполис единого образца. Помимо данных, предусмотренных Инструкцией поведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлениемПравительства Российской Федерации, в полисе указываются полноенаименование и адрес страховщика. Полис заверяется подписями ипечатями страховщика и страхователя. 5.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаныпредъявлять страховой медицинский полис вместе с документами,удостоверяющими личность. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страховогополиса, он указывает застраховавшего его страховщика или обращается вфонд, который обязан подтвердить медицинскому учреждению фактстрахования. 5.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного местаработы администрация предприятия обязана получить у него страховоймедицинский полис и вернуть его страховщику в сроки, определенныедоговором обязательного медицинского страхования. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховоймедицинский полис у работодателя или у страховщика. Неработающиеграждане при изменении постоянного местожительства или трудоустройстведолжны возвратить страховщику или страхователю полученный ими полис иполучить другой по новому постоянному местожительству или уработодателя, в том числе через страховщика. 5.4. В случае утраты страхового полиса застрахованный обязанлично или через представителя страхователя известить об этомстраховщика в письменном или устном виде с указанием обстоятельствутраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатомполиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщаетсязаинтересованным медицинским учреждениям и фонду. 5.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскомустрахованию, должны для получения первичной медицинской помощизарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учрежденийлибо у независимых врачей общей практики, групповой практики. Порядокрегистрации и перерегистрации застрахованных для полученияамбулаторно-поликлинической помощи разрабатывается главным управлениемздравоохранения Оренбургской области и доводится им до сведениястраховщиков и медицинских учреждений. Перерегистрация и смена поликлиники (врача общей практики)допускаются не чаще одного раза в полугодие. 5.6. Действия застрахованного при непредоставлении или принесоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг,предусмотренных областной программой обязательного медицинскогострахования, регламентируются действующим законодательством, договоромобязательного медицинского страхования и настоящими правилами. 5.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений иусловия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате,очередность, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаютсяобластной программой обязательного медицинского страхования граждан инастоящими правилами. 5.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,причиненного им в результате оказания медицинской помощи, вустановленных судом порядке и размерах.